Choroby wątroby u dzieci (część 2)

Rodzaje uszkodzeń wątroby
Objawy laboratoryjne uszkodzenia wątroby można podzielić na 2 typy:
1) zmiany cholestatyczne lub obturacyjne dróg żółciowych i
2) uszkodzenie komórek wątrobowych lub uszkodzenie komórek wątroby.
Jednakże często dochodzi do znacznego nakładania się rodzajów uszkodzeń u pacjenta z chorobą wątroby.

Cholestaza charakteryzuje się nagromadzeniem związków, które nie mogą być wydalane z powodu niedrożności lub niedrożności drzewa żółciowego. Stężenia w surowicy substancji (pigmentów żółciowych, enzymów, soli żółciowych), które normalnie występują w żółci lub są usuwane przez żółć, zwykle zwiększają się w warunkach cholestatycznych. Fosfataza alkaliczna (AP), transpeptydaza gamma-glutamylowa (GGT) i bilirubina sprzężona (wszystkie wymagają eliminacji z drzewa żółciowego) są zwykle podwyższone.

I odwrotnie, martwica hepatocytów po wirusowym lub toksycznym udarze wątroby (np. Przedawkowanie acetaminofenu lub wirusowe zapalenie wątroby) zazwyczaj powoduje wzrost enzymów zawartych w hepatocytach, takich jak aminotransferazy (ALT i AST). W chorobie wątrobowokomórkowej poziomy GGT i AP w surowicy nie zwiększają się w takim samym stopniu jak aminotransferaza. Ta różnica między dwoma głównymi typami uszkodzenia wątroby nie zawsze jest jasna. Na przykład cholestaza niezmiennie prowadzi do pewnego stopnia dysfunkcji komórek wątrobowych z powodu toksycznego nagromadzenia żółci w hepatocytach i drzewie żółciowym. W chorobie wątrobowokomórkowej zmniejszony przepływ krwi w żółci (szlam), który występuje w wyniku martwicy hepatocytów, powoduje również niewielki wzrost markerów obstrukcji surowicy (AP, GGT).

Dwa główne typy chorób wątroby mogą być zróżnicowane we wczesnych stadiach procesu chorobowego, ale najczęściej podstawowy typ choroby wątroby jest diagnozowany przez interpretację kombinacji kryteriów klinicznych i laboratoryjnych, w tym biopsji wątroby. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku noworodków i niemowląt, które mają największą zgodność między rodzajami uszkodzenia wątroby. Najważniejsze jest rozpoznanie obecności cholestazy u pacjentów w tej grupie wiekowej, nawet u wcześniaków, u których po 14 dniach życia występuje żółtaczka, wymaga oceny. Tabela 7 przedstawia cele stopniowej oceny niemowląt żółtaczkowych.

Tabela 7.
Cele stopniowej oceny dzieci z żółtaczką
Rozpoznaj cholestazę (nieskoniugowaną lub fizjologiczną hiperbilirubinemię)
Oceń nasilenie uszkodzenia wątroby
Oddzielne konkretne jednostki nozologiczne (np. Metaboliczne kontra wirusowe a anatomiczne)
Różnicowanie atrezji dróg żółciowych od idiopatycznego noworodkowego zapalenia wątroby
Rozróżnić idiopatyczne noworodkowe zapalenie wątroby od postępującej rodzinnej cholestazy wewnątrzwątrobowej i niewydolności dróg żółciowych.

Tabela 8 przedstawia nasze zalecenia dotyczące gromadzenia danych w ocenie dziecka z podejrzeniem cholestazy. Szybka ocena jest proponowana dla niemowląt, które przybywają w wieku 2 miesięcy z cholestazą w celu szybkiego wykluczenia atrezji dróg żółciowych.

Tabela 8.
Stopniowa ocena niemowląt z podejrzeniem cholestatycznej choroby wątroby

Potwierdź cholestazę
- Ocena kliniczna (wywiad rodzinny, historia karmienia, badanie fizykalne)
- Frakcjonowanie bilirubiny w surowicy i oznaczanie poziomów kwasu żółciowego w surowicy
- Oszacuj kolor krzesła
- Wskaźnik funkcji syntetycznej wątroby (czas protrombiny i albuminy)

Rozpoznaj określone jednostki nozologiczne.
- Kultury wirusowe i bakteryjne (krew, mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy)
- Antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B i inne miana wirusa i kiły (VDRL) u wybranych pacjentów z ryzykiem
- Badania metaboliczne (substancje redukujące mocz, aminokwasy moczu i surowicy).
-Tyroksyna i hormon stymulujący tarczycę
- Fenotyp antytrispinowy Alpha 1
- Pot chlorkowy
- Analiza jakościowa profilu kwasu żółciowego w moczu
- Ultrasonografia

Rozróżnić zarośnięcie dróg żółciowych od noworodkowego zapalenia wątroby
- Scyntygrafia wątrobowo-żółciowa lub intubacja dwunastnicy pod kątem zawartości bilirubiny
- Biopsja wątroby

Testy czynności wątroby
Ponieważ wątroba ma dużą rezerwę funkcjonalną, nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych są często jedynym objawem jawnej choroby wątroby i mogą wystąpić na długo przed oczywistymi objawami klinicznymi. W typowym scenariuszu lekarz, który podejrzewa chorobę wątroby, zazwyczaj przepisuje „testy czynności wątroby (testy specyficzne dla funkcji LFT) w celu oceny czynności wątroby. Konsekwentnie obserwując te wskaźniki można podać informacje na temat prognozy, odpowiedzi na leczenie i stopnia dysfunkcji.

Jednak termin LFT nie jest całkowicie dokładny, ponieważ tylko dwa z otrzymanych parametrów są prawdziwymi wskaźnikami czynności wątroby - czasu protrombinowego (PT) i poziomu albuminy w surowicy - z których oba mierzą zdolność syntezy. Wszystkie pozostałe parametry są zasadniczo pośrednimi wskaźnikami czynności wątroby, a wiele z tych wskaźników zmienia się w sytuacjach innych niż choroba wątroby. Na przykład wzrostowi aminotransferazy asparaginianowej (AST) towarzyszy hemoliza krwinek czerwonych, rozpad mięśni i choroba trzustki.

Nieprawidłowości biochemiczne związane z chorobami wątroby nie ograniczają się do nieprawidłowości LFT. Na przykład, nieketotyczna hipoglikemia sugeruje wadę beta-oksydacji kwasów tłuszczowych i wytwarzania ketonów. Ciężka ketoza - rzadkie odkrycie u niemowląt - może wskazywać na kwasicę organiczną, chorobę gromadzenia glikogenu lub niedobór neurogenezy. Wzrost zmiany anionów w kwasicy metabolicznej sugeruje również kwasicę organiczną. Hipo i nadczynność tarczycy mogą być związane z żółtaczką. W celu wykluczenia mukowiscydozy konieczne może być oznaczenie chlorków potu. Badania żelaza i ferrytyny są przydatne w diagnostyce noworodkowej choroby akumulacji żelaza. Określenie poziomów kwasów żółciowych w moczu i surowicy zazwyczaj pomaga wyeliminować możliwość wrodzonych zaburzeń metabolizmu kwasów żółciowych. Poziom sukcynyloacetonu w moczu może wskazywać na obecność tyrozynemii. Analizę i hodowlę moczu należy zawsze uzyskać od każdego dziecka z żółtaczką, ponieważ urosepsa jest zwykle związana ze skoniugowaną hiperbilirubinemią (np. E coli zakażenia dróg moczowych). Niedokrwistość i hemoliza mogą wskazywać na obecność stanu hemolitycznego odpowiedzialnego za żółtaczkę (zwykle nieskoniugowaną) i mogą nie być związane z chorobą wątroby.

Ze wszystkich badań laboratoryjnych najważniejsze jest frakcjonowanie bilirubiny.
Zdrowa dojrzała wątroba usuwa z krwi nieskoniugowaną bilirubinę i pośredniczy w sprzęganiu nieskoniugowanej bilirubiny z dwoma cząsteczkami kwasu glukuronowego. Koniugacja bilirubiny przekształca substancję zasadniczo rozpuszczalną w tłuszczach (bilirubina niesprzężona) w substancję rozpuszczalną w wodzie (bilirubina sprzężona), która może być uwalniana do żółci i środowiska wodnego. To rozpuszczalna w tłuszczach nieskoniugowana bilirubina pozwala jej przenikać przez barierę krew-mózg i potencjalnie powodować żółtaczkę jądrową.

Fizjologiczna żółtaczka noworodka (w której poziom nieskoniugowanego bilirubiny wzrasta) wynika z niedojrzałości układu glukuronylotransferazy odpowiedzialnego za koniugację bilirubiny. Żółtaczka związana z karmieniem piersią (lekkie chwilowe spowolnienie zdolności sprzęgania) jest zwykle wynikiem składników zawartych w mleku matki.

W przypadku nieskoniugowanej bilirubinemii ciężka choroba wątroby jest mało prawdopodobna, ale dziecko może wymagać oceny pod kątem możliwej hemolizy, wrodzonych nieprawidłowości metabolizmu bilirubiny (np. Typu 1 i II Crigler-Najar) i zaburzeń czynności tarczycy. Nieskoniugowana hiperbilirubinemia o ekstremalnych stopniach może być związana z żółtaczką jądrową u noworodków.
W obecności skoniugowanego (bezpośredniego, związanego) bilirubiny ocena powinna być agresywna. Bilirubinę sprzężoną z surowicą powyżej 17 mcmol / l (1 mg / dl) lub powyżej 15% całkowitej bilirubiny należy uznać za nienormalną i należy dokonać natychmiastowej oceny! Poziomy nieskoniugowanej bilirubiny odzwierciedlają nadmierną produkcję bilirubiny (np. W wyniku hemolizy) lub opóźnioną zdolność wątroby do wiązania bilirubiny. Sprzężona frakcja jest związana z poważną chorobą wątroby i wskazuje na cholestazę.

Analiza moczu
Urobilinogen powstaje w wyniku degradacji bilirubiny sprzężonej przez bakterie obecne w świetle jelita, a także w moczu. Większość urobilinogenu wyróżnia się stolcem, takim jak coprobilinogen; 20% podlega recyrkulacji jelitowo-wątrobowej. Tylko mała frakcja wchodzi do moczu, ale zwiększa się w obecności uszkodzenia komórek wątrobowych z powodu zmniejszonego wychwytu i recyrkulacji wątroby. Niewątpliwie urobilinogen z moczem jest prawie nieobecny w obecności procesu obturacyjnego, ponieważ mniejsza ilość bilirubiny przenika do jelita, a mniej przekształca się w urobilinogen. Co ciekawe, bilirubina delta, ze względu na jej kowalencyjne wiązanie z albuminą, nie jest wydalana z moczem i dlatego ma tendencję do pozostawania w surowicy przez pewien czas po początkowym udarze cholestatycznym, ponieważ jej zanik zależy od rozkładu albuminy kompleks -bububinowy.

Aktywność aminotransferazy
Poziom aminotransferazy alaninowej (ALT) (dawniej znany jako surowicza transferaza pirogronianowa glutaminowa - SGPT) i AST (dawniej znany jako surowicza transaminowa glutaminowo-szczawiooctowa-SGOT) są najbardziej czułymi badaniami nekrolizy hepatocytów. Znaczny wzrost tych enzymów, które są uwalniane z uszkodzonych hepatocytów, wskazuje na uszkodzenie komórek wątrobowych. Nieznacznie zaburzone poziomy mogą być również związane z procesami cholestatycznymi, ponieważ cofanie się lub zastój żółci jest toksyczne dla hepatocytów. Enzymy te katabolizują odwracalne przejście grupy alfa-aminowej aminokwasów alaniny i kwasu asparaginowego do grupy alfa-keto kwasu ketoglutarowego, co prowadzi do powstania kwasu piro-winogronowego (ALT) i kwasu szczawio-octowego (AST).

ALT jest bardziej specyficzna na obecność choroby wątroby, ponieważ występuje tylko w niskich stężeniach w innych tkankach (np. W mięśniach). Przeciwnie, AST występuje w wysokich stężeniach w wielu tkankach, w tym w mięśniach serca i szkieletu, nerkach, trzustce i krwinkach czerwonych. Koenzymem obu enzymów jest witamina B6, dlatego stale nieprawidłowo niskie wartości AST i ALT sugerują istnienie niedoboru witaminy B6.

Ogólnie, wskaźniki aminotransferazy nadal nie dostarczają informacji dotyczących konkretnych diagnoz, ale szczególnie wysokie poziomy sugerują hepatotoksyczność leków (np. Przedawkowanie acetaminofenu), niedotlenienie / wstrząs i wirusowe zapalenie wątroby. Poziomy te nadal nie mają wartości predykcyjnej; pacjenci z bardzo dużymi nieprawidłowymi częstościami mogą czuć się dobrze, szczególnie w przypadku toksyczności acetaminofenu. Są one jednak użyteczne w monitorowaniu postępu klinicznego pacjenta, na przykład stopniowe zmniejszanie częstości AST / ALT u młodego pacjenta, który ma zakażenie HAV i czuje się dobrze dla reszty, jest uspokajającym sygnałem, że choroba wątroby znika. Odwrotnie, zmniejszenie wartości AST / ALT w obecności kurczącej się wątroby, zwiększenie czasu częściowej tromboplastyny PT (PTT) i przy braku poprawy klinicznej są złym objawem. Sugeruje to zmniejszoną funkcjonującą masę hepatocytów z powodu martwicy, która zmniejszyła ilość enzymów dostępnych do uwolnienia do krążenia.

Poziomy fosfatazy alkalicznej (AP)
AP jest zlokalizowane głównie w błonie kanalików komórek wątroby, dlatego podwyższony poziom AR w surowicy zwykle wskazuje na obturacyjną chorobę wątroby (np. Niedrożność dróg żółciowych). Jednak AR występuje w innych tkankach, w tym w kościach, nerkach i jelicie cienkim. Wysokie wskaźniki AR są zwykle obserwowane u dzieci w okresach przyspieszonego wzrostu, takich jak skoki wzrostu w okresie dojrzewania. Szczególnie wysokie poziomy powinny prowadzić do zwrócenia uwagi na możliwą patologię kości (np. Krzywicę), zwłaszcza jeśli wzrost AR nie jest związany ze wzrostem GGT. Jeśli poziomy ostatniego enzymu są również podwyższone, choroba kości jest mało prawdopodobna. Ta prosta obserwacja zmniejsza potrzebę frakcjonowania wartości AR do poszczególnych izoenzymów, aby określić dokładne źródło ich wzrostu. Na przykład cynk-koenzym-AP - stale niskie poziomy AR mogą oznaczać niskie poziomy cynku w surowicy.

Kwasy żółciowe surowicy i moczu
Proces produkcji i transportu zachodzący w wątrobie (synteza kwasów żółciowych, koniugacja i wydzielanie) utrzymuje poziom cholesterolu, ułatwia przepływ żółci i zapewnia aktywne powierzchniowo cząsteczki detergentu, które promują wchłanianie lipidów w jelitach. Prawidłowe funkcjonowanie tego systemu sprzyja równowadze między wchłanianiem kwasów żółciowych z jelit i ich wychwytem przez hepatocyty. W przypadku braku zmian w jelicie krętym (np. Jelita cienkiego, choroby Crohna), poziomy kwasów żółciowych w surowicy są wiarygodnym wskaźnikiem integralności krążenia jelitowo-wątrobowego.

Chociaż kwasy żółciowe w surowicy nadal nie dostarczają konkretnych informacji na temat rodzaju obecnej choroby wątroby, są one podwyższone u pacjentów z ostrą lub przewlekłą chorobą wątroby, u których stężenie bilirubiny może nadal być normalne. Zmiany poziomów kwasów żółciowych w surowicy mogą być nie tylko ilościowe, ale także jakościowe. W niektórych chorobach „nietypowe” kwasy żółciowe, takie jak kwas litocholowy, gromadzą się zamiast normalnych kwasów cholowych i chenodeoksycholowych. Interpretacja podwyższonych poziomów kwasów żółciowych w surowicy u noworodków i niemowląt jest komplikowana przez obecność względnej „fizjologicznej cholestazy”, która może prowadzić do podwyższonego poziomu kwasów żółciowych w surowicy, nawet u zdrowych niemowląt. Jednakże specyficzne defekty metabolizmu kwasów żółciowych są związane z cholestazą lub z powodu niewystarczającej produkcji normalnych kwasów żółciowych troficznych i żółciopędnych lub nadmiernego wytwarzania hepatotoksycznych kwasów żółciowych. Dokładna identyfikacja prekursorów metabolitów umożliwia identyfikację określonych wrodzonych zaburzeń metabolizmu kwasów żółciowych. Dzięki najnowszym osiągnięciom technologicznym, takim jak bombardmnet szybkich atomów - spektrometria masowa (spektrometria masowa z szybkim bombardowaniem atomowym), możliwe jest przeprowadzenie szybkiej analizy próbek moczu od osób z podejrzeniem specyficznych zaburzeń kwasów żółciowych i zidentyfikowanie określonych wrodzonych zaburzeń metabolizmu kwasów żółciowych, takich jak niepowodzenie dehydrogenaza beta-hydroksysteroidowa / izomeraza i niedobór reduktazy delta-4-3-oksosteriod-5-beta, przejawiający się ciężką chorobą wątroby.

Gamma-glutamylotransferaza (GGT)
GGT - znaleziony w nabłonku małego przewodu żółciowego, jak również wewnątrz hepatocytów; w trzustce, śledzionie, mózgu, gruczołach sutkowych, jelicie cienkim, a zwłaszcza w nerkach. Dlatego też wzrost GGT w surowicy nie wskazuje konkretnie na chorobę wątroby.

Ponieważ poziom GGT wciąż nie jest podwyższony u osób z zaburzeniami kości lub jelit, to odkrycie jest szczególnie użyteczne do identyfikacji pochodzenia podwyższonych poziomów AR. Wartości GGT (jak AR) zmieniają się z wiekiem, laboratorium musi stosować odpowiednie dla wieku wartości referencyjne. Na przykład pozornie wysoki poziom GGT u noworodka może nie być nienormalny; podobne wskaźniki w tej grupie wiekowej są zwykle do 8 razy wyższe niż obserwowane u dorosłych. Wreszcie wskaźniki GGT można zwiększyć w odpowiedzi na różne metody farmakologiczne, takie jak leki przeciwdrgawkowe, więc klinicysta musi wiedzieć o ekspozycji pacjenta na leki w niedawnej przeszłości.

Albumina
Zmniejszone poziomy albuminy w surowicy, które są syntetyzowane w nierównej siateczce śródplazmatycznej zdrowych hepatocytów, mogą sugerować zmniejszoną produkcję z powodu zmniejszonej czynności wątroby po chorobie wątrobowokomórkowej. Jednak niskie stężenie albuminy jest późniejszym objawem choroby wątroby. Gdy jest dostępny, powoduje podejrzenie choroby przewlekłej. Bez wątpienia szczególnie niepokojący jest gwałtowny spadek albuminy u pacjenta z długotrwałą chorobą, chociaż taki spadek liczby pacjentów z wodobrzuszem może po prostu odzwierciedlać zmianę w całkowitym rozkładzie.

Amoniak
Wytwarzanie amoniaku następuje w wyniku działania bakterii okrężnicy na białka w diecie, a wątroba odgrywa główną rolę w jego eliminacji. Niewątpliwie słabo funkcjonująca wątroba nadal nie powoduje katabolizmu amoniaku. Hipermonemia i encefalopatia są klasycznymi objawami niewydolności wątroby, istnieje labilna korelacja między encefalopatią a poziomami amoniaku w surowicy (chyba że próbka jest uzyskiwana w stanie głodu i szybko transportowana do laboratorium na lodzie - można uzyskać podwyższony poziom amoniaku).

Czas protrombinowy (PT)
Rozwój czynników krzepnięcia II, VII, IX i X zależy od odpowiedniego spożycia witaminy K (osoby z niedożywieniem są zagrożone). Ponieważ jest to witamina rozpuszczalna w tłuszczach, niedobór witaminy K jest powszechny wśród osób z obturacyjną chorobą wątroby, u których kwasy żółciowe nadal nie docierają do jelit. W związku z tym PT jest czasem wymaganym do przekształcenia protrombiny (czynnika II) w trombinę, zwykle zwiększoną w obecności niedrożności dróg żółciowych. RT można również wzmocnić przez prawdziwą chorobę wątrobowokomórkową, słabo funkcjonująca wątroba nie może odpowiednio przeprowadzić gamma-karboksylacji powyższych czynników w wątrobie, pomimo obecności witaminy K. Jest to podstawa do pozajelitowego podawania (nie-doustnej) witaminy K pacjentom z podwyższonymi wskaźnikami PT. Jeśli ta terapia koryguje wartość PT, czynność wątroby prawdopodobnie mieści się w normalnym zakresie, a nieadekwatność jest najprawdopodobniej spowodowana niedrożnością. Dlatego użyteczne jest ponowne zmierzenie wartości PT po podaniu witaminy K.

Jednym z pierwszych kroków w ocenie noworodka z cholestazą jest pomiar PT / PTT i podawanie witaminy K. Nieleczona hipoprotrombinemia może prowadzić do spontanicznego krwawienia i krwotoku śródczaszkowego.

Elementy śladowe i zaburzenia związane z witaminami
Miedź gromadzi się w wątrobie podczas cholestazy, ponieważ jest wydzielana głównie przez żółć. Możliwe jest, że interakcja między miedzią, substancją proksydującą, która generuje wolne rodniki, a wątrobą już dotkniętą cholestazą (w obecności niedoboru antyoksydantów, takich jak glutation i witamina E), dodatkowo przyczynia się do już istniejącego uszkodzenia wątroby.

Mangan jest również wydalany głównie przez układ żółciowy, a zatem może gromadzić się w wątrobie i powodować hepatotoksyczność. Z tego powodu ograniczamy, a nawet zatrzymujemy suplementy manganu w roztworach do pełnego żywienia pozajelitowego stosowanego u pacjentów z chorobami wątroby.

Aluminium jest również uwalniane przez wydalanie z żółcią i jest hepatotoksyczne w dużych dawkach. Cholestaza może prowadzić do jej akumulacji w wątrobie.

Wszystkie witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E i K) są wchłaniane z powodu odpowiedniego wydzielania przez wątrobę kwasów żółciowych do światła jelita. Gdy kwasy żółciowe nie są wydalane do jelita, występuje złe wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Ponadto estry witamin A i E wymagają hydrolizy przed absorpcją i, w zależności od kwasów żółciowych, katalizy esterazy jelitowej tej reakcji. W konsekwencji wchłanianie witamin A i E jest dodatkowo zmniejszone u pacjentów z cholestazą. Wątroba jest również odpowiedzialna za jeden z etapów hydroksylacji niezbędnych do metabolizowania witaminy D do jej aktywnej postaci. Niewątpliwie upośledzona czynność wątroby zwykle obniża poziom witaminy D, a krzywica jest powszechna u dzieci z cholestazą.

OBRAZ I HISTOPATOLOGIA WĄTROBY I UKŁADU DWUSTRONNEGO
Ultrasonografia brzuszna -
stosunkowo niedrogi, łatwy do przenoszenia i zwykle można go wykonać bez uspokojenia pacjenta. Pozwala zmierzyć wielkość wątroby, potwierdzić zmiany w strukturze wątroby i obecność torbielowatych lub nie torbielowatych zmian parechimatous. Torbiele i kamienie Choledocha można wykryć z dokładnością do 95%. Ultrasonografia jest również przydatna jako metoda przesiewowa dla zmian objętościowych wątroby i rozszerzonych dróg żółciowych. Wreszcie potwierdza również brak pęcherzyka żółciowego, co może sugerować obecność atrezji dróg żółciowych.

Cholescyntygrafia -
ujawnia nieprawidłowości w wychwytywaniu wątroby, a także zdolności koncentracji miąższu i wydalania. Obrazowanie za pomocą cholefilowych znakowanych radioaktywnie atomów N-podstawionego imino dioctanu (IDA), znakowanych technetem-99, takich jak diizopropylo-IDA (DISIDA) lub para-izopropylo-IDA (PIPIDA), stosuje się do badania dzieci z chorobami wątroby. Te radioznakowane atomy koncentrują się w żółci, dając obraz przepływu żółci, nawet w obecności wyraźnej cholestazy. Pojawienie się znakowanego atomu w obrębie jelita po 24 godzinach faktycznie wyklucza atrezję dróg żółciowych, ale odwrotna sytuacja nie jest prawdziwa. W rzeczywistości brak znakowanego atomu w jelicie może nie stanowić obturacyjnego defektu, ale raczej bolesny proces miąższowy, w którym wychwytywanie lub stężenie znakowanego atomu jest słabe. Aby ułatwić przepływ żółci, pacjenci często otrzymują fenobarbital (5 mg / kg dziennie, podzielony na 2 dawki dzienne) przez 3-5 dni przed skanowaniem. Fenobarbital ułatwia przepływ żółci poprzez indukcję specyficznych enzymów wątrobowych u niemowląt z niedojrzałymi układami enzymów wątrobowych, ale bez innych anomalii.

Ogólnie, skany wydzielnicze radionuklidów nie są niezbędne do oceny cholestazy noworodkowej. Ten czasochłonny proces może potencjalnie opóźnić diagnozę. Ponadto, ma wysokie wskaźniki fałszywie dodatnie (tj. Bez wydalania) i fałszywie ujemne (tj. Wyraźne wydalanie znakowanego atomu) (co najmniej 10%) i nie jest bardzo skuteczne, gdy poziomy bilirubiny w surowicy są podwyższone. Przezskórna biopsja wątroby nigdy nie powinna być opóźniona ze względu na skany radionuklidowe.

Tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI)
Te dwie metody rzadko są konieczne jako metody pierwszego rzędu w diagnostyce chorób wątroby u dzieci. Mogą być jednak przydatne w określonych sytuacjach. Badanie CT wątroby może ujawnić złogi glikogenu, żelaza i lipidów w miąższu wątroby i może wyraźnie zidentyfikować i scharakteryzować nowe wzrosty w wątrobie. Jednak CT jest droższy i trudniejszy technicznie u niemowląt niż ultrasonografia, a pacjent jest narażony na promieniowanie jonizujące. MRI ma porównywalną czułość z CT w rozpoznawaniu różnic chemicznych w tkankach i wykrywaniu guzów i nacieków bez wstrzykiwania środka kontrastowego lub narażenia pacjenta na promieniowanie jonizujące. Jednak MRI jest droższy i nie można go stosować do wykrywania złogów wapnia ani u pacjentów z wszczepionymi urządzeniami metalowymi.

Przezskórna biopsja wątroby -
kardynalna metoda szybkiego dochodzenia do diagnozy, leżąca u podstaw choroby wątroby. Szybka, bezpieczna i skuteczna metoda zwykle nie wymaga od pacjenta przebywania na sali operacyjnej ani hospitalizacji w nocy. Można zbadać histologiczny obraz wątroby; glikogen, miedź, żelazo i inne składniki w tkance wątroby można określić ilościowo. Patolodzy mogą określić, czy istnieje jakakolwiek choroba akumulacyjna: potwierdzić obecność choroby Wilsona (akumulacja miedzi), choroby akumulacji glikogenu lub choroby akumulacji żelaza u noworodków, jak również wiele innych stanów patologicznych. Obraz histologiczny tkanki dostarcza przydatnych informacji na temat stopnia zwłóknienia lub obecności marskości wątroby i pozwala na zdiagnozowanie atrezji dróg żółciowych, zapalenia wątroby noworodka, wrodzonego zwłóknienia wątroby i niedoboru alfa-1-antytrypsyny. Doniesiono, że przezskórna biopsja wątroby może zapewnić dokładną diagnozę atrezji dróg żółciowych w 94-97% wszystkich przypadków, eliminując tym samym ryzyko narażenia dziecka z cholestazą spowodowanego wewnątrzwątrobowym niedoborem przewodu żółciowego na niepotrzebną operację.

SKRÓTY
AIH - autoimmunologiczne zapalenie wątroby
ALT - Aminotransferaza alaninowa
AR - fosfataza alkaliczna
AST - Aminotransferaza asparaginianowa
GGT - gamma glutamyl transpeptydaza
HAV - wirus zapalenia wątroby typu A
HVB - Wirus zapalenia wątroby typu B
HCV - wirus zapalenia wątroby typu C.
HDV - wirus zapalenia wątroby typu D.
HEV - wirus zapalenia wątroby typu E
LFT - test czynności wątroby
RT - czas protrombinowy
PTT - tromboplastyna w częściowym czasie

Niedrożność dróg żółciowych

Treść

Ogólne informacje

Niedrożność dróg żółciowych jest blokadą dróg żółciowych, przez które żółć płynie z wątroby do pęcherzyka żółciowego i jelita cienkiego.

Powody

Żółć jest płynem, który tworzy się w wątrobie. Zawiera cholesterol, sole żółciowe i produkty przemiany materii, takie jak bilirubina. Sole żółci pomagają organizmowi rozkładać tłuszcze. Z wątroby żółć dostaje się do pęcherzyka żółciowego przez przewody żółciowe, tutaj się gromadzi. Po jedzeniu żółć dostaje się do jelita cienkiego.

Gdy drogi żółciowe są zablokowane, żółć gromadzi się w wątrobie, a żółtaczka rozwija się we krwi z powodu wzrostu poziomu bilirubiny (żółte zabarwienie skóry).

Możliwe przyczyny niedrożności dróg żółciowych:

Częste torbiele przewodu żółciowego
Obrzęk węzłów chłonnych w bramach wątroby
Kamienie żółciowe
Zapalenie dróg żółciowych
Zwężenie przewodu żółciowego z powodu tworzenia tkanki bliznowatej
Uszkodzenie przewodu żółciowego podczas operacji na woreczku żółciowym
Guzy przewodów żółciowych i trzustki
Przerzuty guzów w drogach żółciowych
Infiltracja wątroby i dróg żółciowych pasożytów - lamblia

Czynniki ryzyka choroby obejmują:

Obecność w historii choroby kamieni żółciowych, przewlekłego zapalenia trzustki lub raka trzustki
Uraz brzucha
Niedawna operacja dróg żółciowych
Rak układu żółciowego w przeszłości (na przykład rak dróg żółciowych)

U osób z osłabionym układem odpornościowym niedrożność może być również spowodowana infekcją.

Objawy

Ból w prawym górnym rogu brzucha
Ciemny mocz
Gorączka
Swędzenie
Żółtaczka (żółtaczka barwienia skóry)
Nudności i wymioty
Odbarwienie wapnia

Diagnostyka

Lekarz lub pielęgniarka zbadają ciebie i twój brzuch.

Następujące wyniki badań krwi mogą wskazywać na możliwą przeszkodę:

Zwiększona bilirubina
Zwiększona fosfataza alkaliczna
Zwiększone enzymy wątrobowe

Aby zidentyfikować możliwą niedrożność przewodu żółciowego, mogą zostać przepisane następujące badania:

USG jamy brzusznej
TK narządów jamy brzusznej
Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ERCP)
Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa (CHCG)
Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP)

Niedrożność przewodu żółciowego może również wpływać na wyniki następujących badań:

Zawartość amylazy we krwi
Skan radionuklidowego pęcherzyka żółciowego
Lipaza krwi
Czas protrombinowy (PV)
Zawartość bilirubiny w moczu

Leczenie

Celem leczenia jest wyeliminowanie przeszkody. Kamienie można usunąć przez endoskop podczas ECPW.

W niektórych przypadkach może być wymagana operacja w celu wyeliminowania przeszkody. Jeśli blokada jest spowodowana przez kamienie w pęcherzyku żółciowym, są one zwykle usuwane. Jeśli podejrzewasz zakażenie, lekarz może przepisać ci antybiotyki.

Jeśli przeszkoda jest spowodowana rakiem, przewód można rozszerzyć. Procedura ta nazywana jest rozszerzeniem endoskopowym lub przezskórnym (wykonywanym przez skórę obok wątroby). Aby zapewnić odpływ w kanale można umieścić specjalną rurkę.

Prognoza

Jeśli niedrożność nie zostanie rozwiązana, może to prowadzić do zagrażających życiu zakażeń i niebezpiecznej akumulacji bilirubiny.

Przedłużająca się niedrożność może prowadzić do przewlekłej choroby wątroby. Większość przeszkód można wyeliminować za pomocą endoskopii lub operacji. Gdy blokada spowodowana rakiem, rokowanie jest zwykle gorsze.

Możliwe komplikacje

W przypadku nieleczenia mogą wystąpić powikłania, takie jak zakażenia, posocznica i choroby wątroby, takie jak marskość żółciowa.

Kiedy musisz odwiedzić lekarza

Skontaktuj się z lekarzem, jeśli zauważysz zmianę koloru moczu i stolca lub żółtaczki.

Zapobieganie

Bądź świadomy swoich czynników ryzyka, więc łatwiej będzie ci w odpowiednim czasie poddać się diagnozie i leczeniu w przypadku zablokowania przewodu żółciowego. Nie ma metod zapobiegania niedrożności dróg żółciowych.

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby i przewlekła obturacyjna choroba płuc: czy istnieje podstawa chorób współistniejących? (przegląd literatury) Tekst artykułu naukowego na temat specjalności „Medycyna i opieka zdrowotna”

Streszczenie artykułu naukowego na temat medycyny i zdrowia publicznego, autor pracy naukowej - Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Huenov

Główne aspekty epidemiologii chorób, takich jak niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), są szeroko rozpowszechnione w populacji, których częstość stale wzrasta. Przedstawiono teorie rozwoju tych nozologii zarówno autorów krajowych, jak i zagranicznych. Analizując dane literaturowe, zidentyfikowaliśmy typowe powiązania patogenezy prezentowanych chorób, takie jak zapalenie ogólnoustrojowe i stres oksydacyjny, aw badaniach autorów zagranicznych odnotowano również wpływ NAFLD na czynność oddechową. Obecnie połączony przebieg NAFLD i POChP nie został wystarczająco zbadany, co wymaga dalszych badań.

Tematy pokrewne w badaniach medycznych i zdrowotnych, autorem pracy naukowej jest Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Tuev,

CHOROBA TŁUSZCZOWA NONALICZNEGO TŁUSZCZU I CHOROBA PRZEWLEKŁA PRZESZKADZAJĄCEGO PŁUC: CZY ISTNIEJE PODSTAWA POUFNOŚCI? (przegląd literatury)

Podstawowe aspekty epidemiologii choroby wątroby (NAFHD) i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) są epidemiologiczne, których jest szeroko rozpowszechniona. Tutaj prezentowana jest opinia autorów krajowych i zagranicznych. Wykazano, że wykazano, że pokazano, że zostało pokazane. Obecnie związany z tym przebieg NAFHD i POChP wymaga dalszych badań.

Tekst prac naukowych na temat „Bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby i przewlekła obturacyjna choroba płuc: czy istnieje podstawa chorób współistniejących? (przegląd literatury) ”

CHOROBA NONALICZNEGO TŁUSZCZU WĄTROBA I PRZEWLEKŁA CHOROBA PRZECIWZMARSZCZKOWA: CZY ISTNIEJE PODSTAWA KOMORNOŚCI? (PRZEGLĄD LITERATURY)

G.A. Bykova *, O.V. Khlynova, A.V. Tuev

Państwowy Uniwersytet Medyczny Perm. Akademik E. A. Wagner, Perm, Federacja Rosyjska

CHOROBA TŁUSZCZOWA NONALICZNEGO TŁUSZCZU I CHOROBA PRZEWLEKŁA PRZESZKADZAJĄCEGO PŁUC: CZY ISTNIEJE PODSTAWA POUFNOŚCI? (PRZEGLĄD LITERATURY)

G. A. Bykova, O. V. Khlynova, A. V. Tuev

Państwowy Uniwersytet Medyczny Perm nazwany na cześć E. A. Wagnera, Perm, Federacja Rosyjska

Słowa kluczowe. Niealkoholowa tłuszczowa choroba wątroby, przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroby współistniejące.

[Bykova G. A. (* osoba kontaktowa) - stażysta w oddziale terapii szpitalnej; O. Khlynova - doktor nauk medycznych, profesor katedry terapii szpitalnej; Tuev A. V. - Doktor nauk medycznych, profesor, kierownik Kliniki Terapii Szpitalnej].

Coraz bardziej oczywiste staje się, że niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) i sagestoheshtit bezalkoholowe (NASH) są głównymi przyczynami chorób wątroby w krajach zachodnich. Częstość występowania stłuszczenia wątroby podwoiła się w ciągu ostatnich 20 lat, podczas gdy częstość występowania innych przewlekłych chorób wątroby pozostaje stabilna lub nawet maleje [22]. Według World Journal of gastroenterology, w 2013 r. NAFLD jest uznawany za najczęstszą chorobę wątroby na świecie [14].

Terminy „bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby” i „bezalkoholowa stłuszczeńka” były uważane za niezależne jednostki chorobowe dopiero w 1980 r., Kiedy J. Ludwig i in. opisał zmiany morfologiczne w wątrobie, charakterystyczne dla uszkodzenia alkoholu, u osób, które nie spożywają alkoholu w dawkach hepatotoksycznych [6]. Obecnie rozważa się dwa fenotypy choroby tłuszczowej: NAFLD (jako proste stłuszczenie bez uszkodzenia hepatocytów) i NASH, które znacznie zwiększają ryzyko rozwoju zwłóknienia, marskości wątroby, niewydolności wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Oba fenotypy mogą mieć przebieg postępujący - od stłuszczenia (nagromadzenie triglicerydów w ponad 5% hepatocytów) lub NASH (stłuszczenie + zapalenie) do marskości wątroby [6, 7].

Zatem zgodnie z definicją NAFLD zakłada rozwój procesu patologicznego przy braku nadużywania alkoholu. Jednak dokładna definicja dawki hepatotoksycznej nadal nie jest do końca jasna. W literaturze naukowej na temat problemu bezalkoholowej degeneracji tłuszczowej wątroby wartość hepatotoksycznej dawki alkoholu waha się od 1 jednostki alkoholu (około 10 gramów etanolu na dawkę) do 40 gramów etanolu dziennie [5, 7]. Obecnie Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologiczne (AGA - American gastroenterological associa-

W swoich zaleceniach zalecenie to sugeruje w praktyce klinicznej, że picie więcej niż 21 jednostek alkoholu dla mężczyzn i ponad 14 jednostek dla kobiet średnio tygodniowo ma zasadnicze znaczenie i rozważa możliwość alkoholowego uszkodzenia wątroby. Jedna jednostka alkoholu jest zawarta w około 250 ml piwa (siła

4,8%), 100 ml suchego wina (12%), 70 ml wzmocnionego wina (18%) i 30 ml mocnych napojów (40%) [7, 10].

Aby oszacować częstość występowania NAFLD, należy wziąć pod uwagę niektóre cechy. Dokładność diagnozy zależy od metod oceny akumulacji lipidów wewnątrzkomórkowych, spożycia alkoholu i kryteriów określania granicy między „normalnym” używaniem a nadużywaniem alkoholu [5, 7, 19].

Według World Journal of gastroenterology, 2012, śmiertelność z NAFLD w populacji ogólnej wynosi 0,2%, z powodu stłuszczeniowego zapalenia wątroby - 16-6,8%. U pacjentów ze stłuszczeniem wątroby obserwowano przemianę NASH w 10–20% przypadków, w marskości wątroby - 0–4% w ciągu 10–20 lat obserwacji. Przejście stłuszczeniowego zapalenia wątroby do marskości występuje u 5-8% po 5 latach obserwacji, u 3-15% po 10-20 latach. Rak wątrobowokomórkowy rozwija się u 2–5% obserwowanych rocznie [24]. Częstość występowania NAFLD wśród pacjentów otyłych wynosi 40–90%, w populacji ogólnej w Europie - 20–30%, w krajach zachodnich - 20–40%, aw Stanach Zjednoczonych - 27–34% [21]. W Arabii Saudyjskiej objawy otyłości wątroby wykryto u 10% pacjentów badanych podczas CT wątroby [13]. Problem ten został zbadany przez irańskich naukowców: rozpowszechnienie NASH, zgodnie z ich danymi, było

2,9%, przy czym czynnikami ryzyka są płeć męska, miejski styl życia, zwiększony wskaźnik masy ciała i otyłość [21]. Według biopsji przeprowadzonej u 437 pacjentów w Brazylii izolowane stłuszczenie wykryto w 42% przypadków, stłuszczenie wątroby u 58%, aw 27% z nich zwłóknienie. Marskość wątroby

15,4%, rak wątrobowokomórkowy - 0,7% [13].

W Federacji Rosyjskiej w 2007 r. Przeprowadzono otwarte wieloośrodkowe randomizowane badanie prospektywne - obserwacja DIREG_L_01903. Badanie to dostarczyło wyczerpujących informacji na temat epidemiologii NAFLD w Rosji [4]. Od 25 marca do 26 listopada 2007 r. 30 787 pacjentów zbadano w 208 ośrodkach badawczych w Rosji, którzy zgłosili się do lekarzy poliklinicznych. W tym okresie wszyscy pacjenci włączeni do badania, bez względu na powód poszukiwania pomocy medycznej, zostali poddani badaniu USG wątroby, klinicznym i biochemicznym. Zebrano i przeanalizowano wskaźniki demograficzne i antropometryczne osób (wiek, płeć, status społeczny). Podczas zbierania danych historycznych przywiązywano wagę do chorób współistniejących i stanów zidentyfikowanych przed włączeniem do programu badań (choroby sercowo-naczyniowe, inne niż nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, cukrzyca, menopauza, choroba wątroby). Na szczególną uwagę zasługuje stosowanie napojów alkoholowych, dlatego w badaniu wyjaśniono ilość i rodzaj napojów alkoholowych, ich ilościową zawartość alkoholu. W badaniu wykryto oznaki uszkodzenia wątroby (teleangiektazje - 6,7%, twardówka ikterichnost - 5,7%, rumień dłoniowy - 2,2%, drżenie ręki -1,2%). Ponadto podczas uderzeń i palpacji oceniano wielkość wątroby. Hepatomegalię wykryto u 11,9% pacjentów. W badaniu laboratoryjnym wzięto pod uwagę następujące wskaźniki: aktywność ALaT, ASaT, gamma-glutamylotranspeptydaza, glukoza, cholesterol, triglicerydy, czas protrombinowy, liczba płytek krwi, przeciwciała IB8 i przeciwciała ICS. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wielkości miąższu i wątroby oraz trzustki

gruczoł, średnica portalu i żyły śledzionowe [4, 7].

Zatem na podstawie wywiadu, badań laboratoryjnych i USG wątroby u pacjentów zdiagnozowano NAFLD. Biorąc pod uwagę dużą liczbę pacjentów, nie przeprowadzono biopsji wątroby. W rezultacie NAFLD wykryto u 26,1% pacjentów, wśród nich marskość wątroby stwierdzono u 3% pacjentów, stłuszczenie wątroby - u 79,9%, stłuszczenie wątroby - u 17,1%. W grupie wiekowej do 48 lat rozpoznanie to stwierdzono u 15% pacjentów; w grupie wiekowej 48 lat - u 37,4% pacjentów. Zgodnie z badaniem ustalono znaczenie wszystkich analizowanych czynników ryzyka, z których najczęstszym jest obecność nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, nieprawidłowego cholesterolu i otyłości brzusznej. Dla każdego czynnika ryzyka odsetek pacjentów ze stłuszczeniem wątroby był wyższy niż odsetek pacjentów z tym samym czynnikiem ryzyka w całej populacji pacjentów objętych analizą [4, 7].

Analiza wyników tego badania wykazała, że NAFLD charakteryzuje się wysoką częstością występowania wśród populacji Federacji Rosyjskiej. U większości pacjentów bezobjawowy lub bezobjawowy. Wykrycie choroby następuje przypadkowo przy pomocy USG i zwiększenia aktywności transaminaz podczas badania pacjentów, którzy w czasie leczenia nie zgłaszali żadnych dolegliwości związanych z patologią wątroby [4, 5, 7].

Biorąc pod uwagę wzrost częstości występowania, mechanizmy NAFLD są nadal aktywnie badane. Na liniach mysich hepatocytów III-7 i Jer3B uzyskano dane dotyczące niektórych możliwości blokowania apoptozy indukowanej przez akumulację nasyconych wolnych kwasów tłuszczowych (NSLC). Nadmiar NSLC powoduje stres siateczkowy endoplazmatyczno-narty, który charakteryzuje się uszkodzeniem i zniszczeniem białek retikulum błony komórkowej.

Fragmenty zniszczonej błony inicjują apoptozę [9, 16].

Wiadomo, że pewną rolę w patogenezie niealkoholowej dystrofii wątroby przypisuje się stresowi oksydacyjnemu [22]. Dlatego brak syntezy antyoksydacyjnej ochrony enzymów może również prowadzić do stłuszczenia. U pacjentów z potwierdzoną biopsją NAFLD zbadano polimorfizm genu MTP-493 G / T kodującego triglicerydowe białko nośnikowe w apolipoproteinach o bardzo niskiej gęstości. Niższa jakość tego białka prowadzi do upośledzonego usuwania nadmiaru lipidów z komórek wątroby i stłuszczenia wątroby [20].

Insulinooporność (IR), stres oksydacyjny i proces zapalny są nadal uważane za kluczowe patogenetyczne mechanizmy NAFLD. Aby opisać patogenezę choroby, zaproponowano teorię „wielu trafień” (multi-hit). Naruszenie wrażliwości komórek na insulinę prowadzi do nadmiernej absorpcji przez hepatocyty uwolnionych wolnych kwasów tłuszczowych i powstania steato do „pierwszego uderzenia”. Na tle stłuszczenia i powstawania reaktywnych form tlenu z powodu złożonych interakcji między komórkami układu odpornościowego, makrofagami, hepatocytami, jest to drugi etap - „wielokrotny udar mózgu”, stłuszczenie przekształca się w stłuszczenie wątroby i dalej w niealkoholową marskość wątroby [6, 7].

Cały proces zmian biochemicznych pochodzi z IR. Utrata wrażliwości na insulinę tkanek zależnych od hormonów prowadzi do braku równowagi metabolizmu lipidów. Enzymy rozkładające trójglicerydy w tkance tłuszczowej są aktywowane, a uwolnione kwasy tłuszczowe gromadzą się w wątrobie. W hepatocytach beta-oksydacja jest zablokowana, a zatem układ enzymów wątrobowych nie jest w stanie metabolizować ich nadmiaru. Wakuole lipidowe - powstaje stłuszczenie wątroby [5, 7].

Przyczyny i mechanizmy stłuszczeniowego zapalenia wątroby nie są w pełni poznane. Być może połączony efekt stresu oksydacyjnego, uszkodzenia komórek i stanu zapalnego prowadzi do tego stanu. Równie ważna jest obecność polimorfizmu genów, które regulują procesy odpornościowe [18].

Zaproponowano także nowy marker rozwoju NAFLD, czynnika wzrostu fibroblastów 21, który wzrasta w tej chorobie i koreluje z poziomem triglicerydów [3].

Z kolei przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest chorobą, której można zapobiegać i którą można leczyć, charakteryzującą się utrzymującym się ograniczeniem szybkości przepływu powietrza, która zwykle postępuje i jest związana z wyraźną przewlekłą odpowiedzią zapalną płuc na działanie patogennych cząstek lub gazów. U wielu pacjentów zaostrzenia i choroby współistniejące, w tym układ sercowo-naczyniowy, przewód pokarmowy, mogą wpływać na ogólną ciężkość POChP [15].

Obecnie POChP jest problemem globalnym. W niektórych krajach świata jego rozpowszechnienie jest bardzo wysokie (ponad 20% w Chile), w innych jest mniejsze (około 6% w Meksyku). Przyczynami tej zmienności są różnice w sposobie życia ludzi, ich zachowaniu i kontakcie z różnymi szkodliwymi czynnikami [11, 15].

Jedno z badań globalnych (projekt BOLD) dało wyjątkową okazję do oszacowania częstości występowania POChP za pomocą standaryzowanych kwestionariuszy i testów funkcji płuc w populacjach osób powyżej 40 roku życia zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Tak więc częstość występowania POChP od stadium II wśród osób powyżej 40 roku życia wynosiła 10,1 ± 4,8%, w tym dla mężczyzn - 11,8 ± 7,9%, a dla kobiet - 8,5 ± 5,8% [ 2]. Zgodnie z epidemią

W badaniu częstość występowania POChP w regionie Samara (mieszkańcy 30 lat i starsi) w całej próbie wynosiła 14,5% (18,7% wśród mężczyzn, 11,2% wśród kobiet). Według wyników innego rosyjskiego badania przeprowadzonego w obwodzie irkuckim choroba występuje u osób powyżej 18 roku życia wśród ludności miejskiej w 3,1% przypadków, a wśród ludności wiejskiej - 6,6%. Zauważono również, że częstość występowania obturacyjnej patologii płucnej wzrasta z wiekiem, co potwierdzają wyniki tego badania - w grupie wiekowej od 50 do 69 lat częstość występowania wśród mężczyzn mieszkających w mieście wynosiła 10,1%, 22,6% wśród mieszkańców wsi. Ponadto u prawie co drugiego mężczyzny w wieku powyżej 70 lat mieszkającego na obszarach wiejskich zdiagnozowano POChP [1, 11].

Według WHO obecnie POChP jest czwartą wiodącą przyczyną śmierci na świecie. Rocznie umiera na nią około 2,75 miliona ludzi, co stanowi 4,8% wszystkich przyczyn śmierci. W Europie śmiertelność jest bardzo zróżnicowana: od 0,2 na 100 000 ludności w Grecji, Szwecji, Islandii i Norwegii do 80 na 100 000 na Ukrainie iw Rumunii [11, 15].

W latach 1990–2000 śmiertelność z powodu chorób układu krążenia w ogóle, a udaru mózgu zmniejszyła się odpowiednio o 19,9 i 6,9%, podczas gdy śmiertelność z powodu POChP wzrosła o 25,5%. Szczególnie wyraźny wzrost śmiertelności obserwuje się wśród kobiet [1, 11]. Jednocześnie predyktorami śmiertelności pacjentów z tą patologią są takie czynniki, jak nasilenie obturacji oskrzeli, stan odżywienia (wskaźnik masy ciała), wytrzymałość fizyczna według testu z 6-minutowym marszem i nasilenie duszności, częstość i nasilenie zaostrzeń, nadciśnienie płucne [11, 23 ].

Badane są także powiązania patogenetyczne POChP, a dla tej choroby wzrost liczby

trofile, makrofagi i limfocyty T (zwłaszcza CD8 +) w różnych częściach dróg oddechowych i płuc. Taki wzrost jest spowodowany zwiększoną rekrutacją, zwiększonym przeżyciem i / lub aktywacją. Makrofagi prawdopodobnie odgrywają rolę regulacyjną w zapaleniu w POChP przez uwalnianie mediatorów, takich jak czynnik martwicy nowotworów, interleukina-8 (IL-8) i leukotrien B4, które przyczyniają się do zapalenia neutrofilowego. Rola limfocytów T nie jest jeszcze w pełni poznana. Komórki nabłonkowe dróg oddechowych i pęcherzyki są ważnymi źródłami mediatorów stanu zapalnego. Wpływ dwutlenku azotu (NO, ozonu (O3), gazów spalinowych z silników Diesla na komórki nabłonkowe, jak wykazano w eksperymencie ze zdrowymi ochotnikami, prowadzi do potężnej syntezy i uwalniania mediatorów prozapalnych, w tym eikozanoidów, cytokin i cząsteczek adhezyjnych [1, 15].

Układowa odpowiedź zapalna jest stosunkowo nową koncepcją u pacjentów z POChP, co potwierdza często występujący wzrost poziomu markerów zapalnych we krwi obwodowej (białko C-reaktywne, fibrynogen, leukocyty, cytokiny prozapalne: czynnik martwicy nowotworu, IL-2p, IL-6, IL -8, chemo-kins). Dokładne mechanizmy ogólnoustrojowego zapalenia nie są dobrze poznane. Zakłada się, że związek między zapaleniem miejscowym (tj. Oskrzelowo-płucnym) a zapaleniem ogólnoustrojowym jest realizowany na kilka sposobów:

1) uwalnianie wywołanych stresem cytokin i wolnych rodników z układu oskrzelowo-krążeniowego do krążenia układowego;

2) aktywacja leukocytów krwi obwodowej lub komórek progenitorowych w szpiku kostnym; 3) stymulacja szpiku kostnego i wątroby za pomocą mediatorów prozapalnych uwalnianych przez komórki zapalne i strukturalne [1].

Głównym źródłem utleniaczy (wolnych rodników) u pacjentów z POChP jest

Obozowy dym papierosowy (tytoń): w jednym oddechu dymu papierosowego zawiera 1015 wolnych rodników, a 1 g smoły tytoniowej zawiera 1018 wolnych rodników. Ponadto dym tytoniowy zwiększa napływ i aktywację neutrofili i makrofagów, które są głównym źródłem produkcji endogennego utleniacza. Stres oksydacyjny, tj. wydalanie nadmiernie dużej ilości wolnych rodników w drogach oddechowych, ma silny niszczący wpływ na wszystkie składniki strukturalne płuc, prowadząc do nieodwracalnych zmian w miąższu płucnym, drogach oddechowych, naczyniach płucnych. Wolne rodniki prowadzą do zmniejszenia syntezy elastyny i kolagenu, zakłócają strukturę innych składników macierzy zewnątrzkomórkowej, takich jak hialuron. Wreszcie stres oksydacyjny aktywuje produkcję czynnika transkrypcyjnego n-kV, który jest odpowiedzialny za zwiększenie ekspresji genów odpowiedzialnych za syntezę czynnika martwicy nowotworów-a, IL-8 i innych białek prozapalnych, co prowadzi do zwiększenia odpowiedzi zapalnej [1, 11, 15].

Centralnym miejscem w patogenezie POChP jest brak równowagi „proteinazy-antyproteinazy”. Nierównowaga występuje w wyniku zwiększonej produkcji lub aktywności proteinaz iw wyniku inaktywacji lub zmniejszenia produkcji antyproteinaz. Często brak równowagi proteazy-antyproteinazy jest konsekwencją zapalenia indukowanego przez inhalację. Zatem makrofagi, neutrofile i komórki nabłonkowe wydzielają całą kombinację proteinaz. Są w stanie zniszczyć elastynę, a także kolagen, kolejny ważny składnik ściany pęcherzyków płucnych [1].

Tak więc NAFLD i POChP są dość często diagnozowanymi chorobami, których częstość występowania, a także śmiertelność z powodu ich przyczyny stale rośnie. Dlatego interesujące jest rozważenie obu chorób

pryzmat chorób współistniejących. Ponadto kwestia połączonego przebiegu wielu patogenetycznie powiązanych i niepowiązanych patologii zyskała ostatnio rosnącą uwagę [9, 10].

Zatem w POChP i NAFLD prawdopodobnie możliwe byłoby wyizolowanie powszechnej patogenezy - stresu oksydacyjnego i zapalenia ogólnoustrojowego: na przykład dym tytoniowy wywołuje tworzenie się wolnych rodników, które wchodzą do krążenia ogólnego i mogą powodować uszkodzenie wątroby. Ponadto, prozapalne mediatory neutrofili, syntetyzowane po uszkodzeniu przez wolne rodniki, stymulują komórki wątroby.

W ostatnich latach wyróżniono pacjentów z POChP z zespołem metabolicznym, których charakterystycznymi kryteriami są: otyłość brzuszna, zwiększone stężenie triglicerydów we krwi, dyslipidemia typu aterogennego, zwiększona glukoza lub insulinooporność, stany prozakrzepowe i prozapalne, dysfunkcja śródbłonka oraz tendencja do miażdżycowej choroby naczyń, zwiększająca stężenie białka C-reaktywnego. Dyslipidemia, insulinooporność, stany prozapalne są również czynnikami ryzyka rozwoju NAFLD. Wśród pacjentów należących do tego fenotypu występuje wysoka częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych, zwłaszcza nadciśnienia tętniczego (ta postać kliniczna POChP występuje częściej w populacji kobiet) [12].

Ponadto, według S.D. Podimova, przewlekłym wyniszczającym chorobom (rak itd.), Jak również zastoinowej niewydolności serca, chorobom płuc i przewlekłej niewydolności oddechowej często towarzyszy stłuszczenie wątroby [8].

Połączenie NAFLD i patologii płucnej, w tym POChP, nie jest dobrze poznane. Grupa autorów w 2012 r. Przeprowadziła badanie dotyczące badania funkcji

oddychanie zewnętrzne u pacjentów z bezalkoholowym zwyrodnieniem tłuszczowym wątroby, ustalonym przez USG. W badaniu wzięło udział 2119 Koreańczyków w wieku od 30 do 75 lat. U pacjentów ze stłuszczoną chorobą wątroby poziom pojemności życiowej płuc i wymuszona objętość wydechowa w ciągu 1 s są niższe w porównaniu z grupą kontrolną. Wskaźniki czynności oddechowej stopniowo zmniejszały się w zależności od stopnia otyłości wątroby [17]. Zauważono również, że NAFLD wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych i insulinooporności, a aktywność funkcjonalna układu oddechowego może nasilać rozwój i nasilenie przebiegu chorób sercowo-naczyniowych i zespołu metabolicznego.

Badanie cech przebiegu skojarzonej patologii POChP i NAFLD jest również ważne ze względu na fakt, że u pacjentów z POChP ryzyko zgonu wzrasta wraz ze wzrostem liczby powiązanych chorób i nie zależy od wartości FEV1 [11].

Dlatego uważamy, że kwestia badania tej choroby współistniejącej jest istotna, obiecująca i będzie miała praktyczne i teoretyczne znaczenie w klinice chorób wewnętrznych.

1. Avdeev S. N. Przewlekła obturacyjna choroba płuc. M.: Atmosfera 2010; 160

2. Globalna inicjatywa na rzecz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Globalna strategia diagnozowania, leczenia i zapobiegania przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (poprawiona w 2008 r.); za. z angielskiego przez ed. A. S. Belevsky. M.: Rosyjskie społeczeństwo oddechowe 2008; 80

3. Drapkina O. M, Smirin V. I, Ivashkin V. T. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby - nowoczesne spojrzenie na problem. Lekarz prowadzący 2010; 5: 57-61.

4. Drapkina O. M, Gatsolaeva D. S, Ivashkin V. T. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby jako składnik zespołu metabolicznego. Rosyjskie wiadomości medyczne 2010; 2: 72-78.

5. Ivashkin V. T., Drapkina O. M. Zalecenia dotyczące diagnozowania i leczenia bezalkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. M: Rada Naukowa ds. Terapii Federacji Rosyjskiej 2012; 12

6. Pavlov H, Glushenkov D, Vorobyev A, Nikonov E, Ivashkin B. Diagnoza niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby przy użyciu nieinwazyjnych metod przesiewowych populacji. Doktor 2010; 12: 13-19.

7. Pankiv V. I. Cukrzyca typu 2 i bezalkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. Wpływ metforminy. International Endocrinological Journal 2013; 5 (53), dostępny na http: //www.mif-ua.com/archi-ve/article/36883.

8. Podymova S.D. Choroba wątroby: przewodnik. M.: Medycyna 2005; 410-426.

9. Khlynova O.V., Kokarovtseva L.V., Beresne-va L.N., Kachina A.A. Jakie są choroby cywilizacyjne dla układu sercowo-naczyniowego niebezpieczne? Biuletyn Perm Scientific Center URO of RAMS 2012; 3-4: 4-10.

10. Khlynova O. V, Tuev A. V, Beresneva L. N, Agafonov A. V. Problem współwystępowania nadciśnienia tętniczego i chorób związanych z kwasem. Therapeutic Archive 2013; 85: 101-106.

11. Chuchalin A. G., Aisanov Z. R., Avdeev S. N., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N. Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Federalne wytyczne kliniczne w diagnostyce i leczeniu przewlekłej choroby obturacyjnej płuca. Russian Respiratory Society 2014; dostępny na http: //pulmonology.ru/publi-cations/guide.php.

12. Chuchalin A. G. Przewlekła obturacyjna choroba płuc i powiązane choroby. Pulmonologia 2008; 2: 5-13.

13. Bellentani S, Scaglioli F, Marino M., Bedogni G. Epidemiologia niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Dig Dis 2010; 28: 155-161.

14. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J. W. i in. American College of Gastroenterology i American Gastroenterological Association. Hepatologia 2012; 26: 202-208.

15. Globalna inicjatywa na rzecz obturacyjnej choroby płuc, Globalna strategia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc 2014, globalna inicjatywa na rzecz chronicznej obturacyjnej choroby płuc, prawa autorskie, MCR VISION, 2014.

16. Ibrahim S. H, Akazawa Y., Cazanave S. C, Bronk S. F, Elmi NA, Werneburg NW, Bil-ladeau D. D, Gores GJ Kinaza syntazy glikogenu-3 (GSK-3) hamowanie lipoapoptozy hepatocytów. J. Hepatol. 2011; 54 (4): 765-772.

17. Jung D. H, Shim J. Y, Lee H. R, Moon B. S, Park B. J, Lee Y. J. Związek między niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby a czynnością płuc. Dziennik medycyny wewnętrznej 2012; 42 (5): 541-546.

18. Lewis J. R, Mohanty S. R. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby: przegląd i choroby układu pokarmowego i nauki 2010; 55: 560-578.

19. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby, amerykańskie stowarzyszenie

badanie gastroenterologii, 2012

20. Petta S., Muratore C, Craxi A. Niealkoholowa patogeneza stłuszczeniowej wątroby: teraźniejszość i przyszłość. Kop. Wątroba Dis. 2009; 41 (9): 615-625.

21. Simonen P, Kotronen A., Hallikainen M, Se-vastianova K, Makkonen J, Hakkarainen A, Lundbom N, Miettinen T. A, Gylling H, Yki-Jarvinen H. Synteza cholesterolu i bezalkoholowy stłuszczenie wątroby niezależne od otyłości. Journal Hepatology 2011; 54 (1): 153-159.

22. Souza O.C.P.M., Tadeu S.J., Cavaleiro A, M. i in. Związek polimorfizmów ligazy glutaminianowo-cysteinowej z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2010; 25: 357-361.

23. Tarantino G, Finelli C. Określ zespół metaboliczny? World Journal of Gastroenterology 2013; 19 (22): 3375-3384.