Każdego roku na świecie rejestruje się ponad 626 tysięcy nowych przypadków pierwotnych nowotworów złośliwych wątroby, podczas gdy prawie wszystkie są HCC, a 598 tysięcy pacjentów umiera każdego roku na raka wątroby. HCC zajmuje 3 miejsce w strukturze śmiertelności z powodu chorób onkologicznych. Około 80% przypadków HCC występuje w krajach rozwijających się (krajach Azji Południowo-Wschodniej i Afryce), gdzie rozpowszechnienie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B jest wysokie; 52% wszystkich HCC jest zarejestrowanych w Chinach.
W Stanach Zjednoczonych częstość występowania HCC wzrosła o 25% w latach 1993–1998, głównie ze względu na wzrost częstości występowania przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i C. Choroba przeważa wśród mężczyzn: stosunek mężczyzn i kobiet wynosi 2,4: 1.
a) Patogeneza. Niektóre typowe czynniki, które odgrywają rolę w patogenezie HCC, zostały omówione w rozdziale 7. Z rozwojem HCC wiążą się także cztery specyficzne czynniki etiologiczne:
(1) przewlekła infekcja wirusowa (HBV, HCV);
(2) przewlekły alkoholizm;
(3) niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby;
(4) zanieczyszczone produkty spożywcze (głównie aflatoksyna).
Ważnymi czynnikami predysponującymi są tyrozynemia, choroby akumulacji glikogenu, dziedziczna hemochromatoza, niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby i niedobór agantitrypsyny. Na rozwój HCC wpływają czynniki genetyczne, chemiczne, hormonalne i pokarmowe, a także wiek i płeć. Bardzo rzadka dziedziczna tyrozynemia jest chorobą, która nawet przy odpowiedniej diecie w 40% przypadków prowadzi do rozwoju HCC.
Patogeneza HCC jest różna w populacji o szerokim rozpowszechnieniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i wysokiej zapadalności na raka oraz w populacji o niskiej częstości występowania raka, gdzie przeważają inne przewlekłe choroby wątroby, takie jak alkoholowa choroba wątroby, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C i hemochromatoza. W regionach o wysokiej częstości występowania HBV zakażenie występuje już u dzieci poprzez pionową transmisję od zakażonej matki, co zwiększa ryzyko HCC o 200 razy.
Ponadto u 50% tych pacjentów nie występuje marskość wątroby, a rak zwykle rozwija się między 20 a 40 rokiem życia. Na Zachodzie, gdzie wirusowe zapalenie wątroby typu B nie jest tak powszechne, marskość wątroby występuje w 75-90% przypadków HCC, a guz zwykle rozwija się na tle innych przewlekłych chorób wątroby. Tak więc w krajach zachodnich czynnikiem predysponującym do rozwoju HCC jest marskość wątroby, ale jej rola w rozwoju HCC na obszarach endemicznych może być inna. W Chinach i Afryce Południowej, które są endemiczne dla wirusowego zapalenia wątroby typu B, populacja może być również narażona na aflatoksynę, toksynę wytwarzaną przez A. flavus, która infekuje orzeszki ziemne i ziarna.
Aflatoksyna jest zdolna do kowalencyjnego wiązania się z DNA komórek i powodowania specyficznych mutacji p53 w kodonie 249.
Dokładny mechanizm karcynogenezy w HCC jest nieznany, ale ustalono jego poszczególne punkty. Powtarzające się cykle śmierci i regeneracji komórek, jak w przewlekłym zapaleniu wątroby o różnej etiologii, są ważnym czynnikiem w patogenezie HCC. Uważa się, że nagromadzenie mutacji podczas stałych cykli podziału komórek może uszkodzić mechanizmy naprawy DNA i ostatecznie doprowadzić do transformacji hepatocytów.
Zmiany przedrakowe (dysplazja hepatocytów) są wykrywane przez badanie morfologiczne. Postęp w HCC może być wynikiem punktowych mutacji poszczególnych genów, takich jak KRAS i p53, jak również nieregulowanej ekspresji c-MYC, c-MET (receptora czynnika wzrostu hepatocytów), TGF-a i insulinopodobnego czynnika wzrostu 2. Podczas badań ekspresji genów na dużą skalę W ostatnich latach ustalono, że w prawie 50% przypadków rozwój HCC jest związany z aktywacją szlaków sygnałowych WNT i ACT. Obserwacje guzów eksprymujących liczne geny typowe dla komórek macierzystych wątroby i wątroby płodu sugerują, że przynajmniej niektóre HCC mogą powstać z komórek macierzystych wątroby.
Analiza molekularna komórek nowotworowych u osób zakażonych HBV wykazała, że biorąc pod uwagę rozmieszczenie wbudowanych fragmentów DNA HBV w ich chromosomach, większość guzków guza to klony pojedynczej komórki - fakt sugerujący, że integracja wirusowego materiału genetycznego poprzedza lub towarzyszy transformacji komórek nowotworowych. W karcynogenezie indukowanej HBV ważną rolę odgrywa nie tylko naruszenie genomu komórki spowodowane przez integrację wirusa, ale także miejsce integracji. W zależności od miejsca integracji HBV może aktywować protoonkogeny, które przyczyniają się do onkogenezy.
Istnieje inne założenie: główną przyczyną transformacji komórek nowotworowych może być białko X wirusa zapalenia wątroby typu B, które jest aktywatorem transkrypcji wielu genów. Mechanizm kancerogenezy wywołany przez HCV jest mniej jasny. Wirus zapalenia wątroby typu C jest wirusem RNA, który nie uszkadza DNA i nie syntetyzuje onkogennych białek. Istnieją jednak doniesienia, że jądro wirusa zapalenia wątroby typu C i białka NS5A są zaangażowane w rozwój HCC.
Uniwersalne szczepienie dzieci przeciwko HBV w obszarach endemicznych może znacznie zmniejszyć częstość występowania wirusowego zapalenia wątroby typu B i, odpowiednio, HCC. Taki program szczepień, wprowadzony na Tajwanie w 1984 r., W ciągu 20 lat doprowadził do zmniejszenia częstości wirusowego zapalenia wątroby typu B z 10% do mniej niż 1%.
Rak wątrobowokomórkowy:
(A) Określany jest pojedynczy duży węzeł, zastępujący większość prawego płata wątroby niezmienioną przez marskość.
Satelitarne guzki guza (przygotowanie do autopsji) sąsiadują z formacją.
(B) Mikroskopowo określona wysoce zróżnicowana formacja.
Komórki nowotworowe są zgrupowane w struktury gniazdujące, z których niektóre mają światło.
b) Morfologia. W przypadku badania makroskopowego fcc może wyglądać tak:
(1) pojedynczy (zwykle duży) węzeł;
(2) wiele rozproszonych guzków o różnych rozmiarach;
(3) rozlany nowotwór naciekowy, który zajmuje dużą część wątroby, a czasami zastępuje całą jego tkankę.
Rozlany guz naciekowy może rozwinąć się niezauważony na tle marskości wątroby. Wszystkie te typy HCC, a zwłaszcza HCC w postaci pojedynczego węzła lub wielu małych guzków, mogą prowadzić do powiększenia wątroby.
Guz w wątrobie jest zwykle bledszy od otaczającej tkanki, a czasami guz ma zielonkawy odcień, jeśli składa się z wysoce zróżnicowanych hepatocytów, które zachowują zdolność do wydzielania żółci. Wszystkie typy HCC mają wysoką skłonność do inwazji naczyniowej. W rezultacie pojawiają się rozległe przerzuty wewnątrzwątrobowe, aw niektórych sytuacjach guz rośnie do żyły wrotnej (z upośledzonym przepływem krwi) lub do żyły głównej dolnej z rozprzestrzenianiem się do prawego serca. Ponadto HCC jest szeroko rozpowszechniony w wątrobie poprzez rozległy wzrost i tworzenie się guzków satelitarnych, które, jak ustalono metodami molekularnymi badań, powstają z pierwotnego guza.
Rozprzestrzenianie się guza poza granice wątroby zwykle następuje przez wniknięcie go do żył wątrobowych, ale w późniejszych stadiach choroby charakterystyczne są przerzuty krwiotwórcze, zwłaszcza do płuc. W mniej niż 50% przypadków HCC z rozprzestrzenianiem się poza wątrobę, przerzuty do węzłów chłonnych występują w szczelinie wrotnej, węzłach chłonnych okołotrzustkowych i para-aortalnych powyżej i poniżej przepony. Jeśli w czasie przeszczepu wykryje się HCC z objawami inwazji żylnej w eksplantującej wątrobie, istnieje wysokie prawdopodobieństwo nawrotu guza w wątrobie dawcy.
Struktura histologiczna raka wątrobowokomórkowego (HCC) waha się od bardzo zróżnicowanych do anaplastycznych niezróżnicowanych postaci. W przypadku wysoce zróżnicowanych i umiarkowanie zróżnicowanych guzów, komórki podobne do normalnych hepatocytów tworzą struktury groniaste i pseudo-żelazne, jak również struktury beleczkowate, które zastępują normalne struktury wątroby. W postaciach słabo zróżnicowanych komórki nowotworowe są polimorficzne i wyznaczane są liczne anaplastyczne komórki olbrzymie. Komórki nowotworowe mogą być również małe i całkowicie niezróżnicowane, a czasami nawet przypominają komórki mięsaka w kształcie wrzeciona.
Specjalnym wariantem HCC jest rak włóknisto-płytkowy, który po raz pierwszy opisano w 1956 r. Jego częstość wynosi 5% wszystkich HCC. Rak włóknisto-błoniasty rozwija się z równą częstotliwością u mężczyzn i kobiet w wieku 20–40 lat. Pacjenci zwykle nie mają wcześniejszej przewlekłej choroby wątroby, więc rokowanie dla raka włóknisto-płytkowego jest korzystniejsze niż dla klasycznego HCC. Przyczyny raka włóknisto-płytkowego nie są znane. Guz zwykle ma postać dużego, gęstego węzła martwiczego z licznymi przegrodami tkanki łącznej.
Badanie mikroskopowe ujawnia, że guz składa się z wysoce zróżnicowanych komórek wielokątnych zgrupowanych w postaci gniazd lub sznurów oddzielonych równolegle gęstymi wiązkami włókien kolagenowych. Komórki nowotworowe mają wyraźnie zaznaczoną cytoplazmę eozynofilową i duże jąderka.
c) Objawy kliniczne. Objawy HCC rzadko pojawiają się na pierwszym planie i są często maskowane przez objawy typowe dla wcześniejszej marskości wątroby lub przewlekłego zapalenia wątroby. W regionach o wysokiej częstości występowania nowotworów złośliwych, na przykład w tropikalnej Afryce, pacjenci mają chorobę wątroby w wywiadzie, chociaż autopsja może być wykryta marskością wątroby. Większość pacjentów odczuwa ból o niepewnej naturze i uczucie pełności w nadbrzuszu, złe samopoczucie, zmęczenie i utratę wagi.
Czasami pacjenci sami wskazują na formację objętościową w jamie brzusznej. W wielu przypadkach można omacać powiększoną wątrobę, która ma guzkowatą powierzchnię z powodu marskości. Nietrwałymi objawami choroby są żółtaczka, gorączka i krwawienie z żylaków przewodu pokarmowego lub przełyku.
Te laboratoryjne metody badań mogą pomóc w diagnozie, ale nie odgrywają kluczowej roli. U 50% pacjentów z HCC stwierdza się wzrost a-fetoproteiny w surowicy.
Jednak możliwość fałszywie dodatnich wyników u osób z guzami pęcherzyka żółtkowego i wieloma innymi nienowotworowymi stanami, w tym marskością wątroby, masywną martwicą wątroby (z kompensacyjną regeneracją komórek wątroby), przewlekłym zapaleniem wątroby (zwłaszcza wirusowym zapaleniem wątroby typu C), prawidłową ciążą, cierpieniem płodu lub jego wewnątrzmacicznym śmierć, jak również wrodzone wady cewy nerwowej, takie jak bezmózgowie i rozszczep kręgosłupa (rozszczep kręgosłupa). W obecności małych rozmiarów HCC wyniki laboratoryjne dla a-fetoproteiny i innych białek (w szczególności antygenu surowicy karcynoembrionalnej) są często ujemne.
Niedawno, dla diagnostyki różnicowej wczesnego HCC i dysplazji, przeprowadzono badanie immunohistochemiczne z przeciwciałami przeciwko glipikanowi-3. Obrazowanie radiacyjne jest bardzo pomocne w wykrywaniu guzów o małych rozmiarach: ultradźwięków, angiografii wątroby, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Aktywnie wykorzystywane są molekularne metody badań HCC, które prawdopodobnie doprowadzą do powstania nowej klasyfikacji HCC, która umożliwia wybór bardziej poprawnej strategii leczenia. Jak wspomniano wcześniej, niektóre mechanizmy molekularne fcc zostały już zidentyfikowane.
Przebieg choroby charakteryzuje się wzrostem guza pierwotnego, jak również przerzutami do różnych narządów, najczęściej do płuc. Śmierć zwykle występuje w wyniku wyniszczenia, krwawienia z żylaków przewodu pokarmowego lub przełyku, niewydolności wątroby ze śpiączką wątrobową lub, rzadko, pęknięcia guza z masywnym krwawieniem śmiertelnym. W przypadku dużego guza 5-letni wskaźnik przeżycia jest niski, większość pacjentów umiera w ciągu pierwszych 2 lat.
Prowadzenie badań przesiewowych (w tym promieniowania) pozwala wykryć rozmiary HCC mniejsze niż 2 cm. Takie małe guzy można usunąć chirurgicznie, a rokowanie po tej interwencji jest korzystne. Aby zmniejszyć masę tkanki nowotworowej w dużych formacjach za pomocą ablacji częstotliwościami radiowymi. Ponadto możliwe jest przeprowadzenie chemoembolizacji naczyń nowotworowych. Badania wykazały, że podawanie inhibitora kinazy sorafenibu przedłuża życie pacjentów w późnych stadiach HCC.
a, b - Tomografia komputerowa hipernaskularyzowanego raka wątrobowokomórkowego (a). W późnej wątrobowej fazie tętniczej widoczna masa guza, wzmocniona kontrastem.
Obliczony tomogram hipowaskularyzowanego raka wątrobowokomórkowego z towarzyszącymi przerzutami (b).
W przedziale między przednim odcinkiem prawego płata a środkowym segmentem lewego płata wątroby występuje mała gęstość 4 cm (duża strzałka).
Widoczne są przerzuty o niskiej gęstości (małe strzałki).
c - Tomogram komputerowy dużego heterogenicznego wątrobiaka u pacjenta z nadciśnieniem wrotnym i ciężkimi żylakami.
g - Obliczony tomogram wątrobiaka po dożylnym podaniu lipiodolu, selektywnie gromadzący się w tkance guza. Fibrolamellar carcinoma:
(A) W wyciętym fragmencie wątroby zdefiniowany jest węzeł, który jest wyraźnie ograniczony od niezmienionej tkanki wątroby.
(B) Gniazda i pasma złośliwych hepatocytów oddzielone gęstymi wiązkami włókien kolagenowych są widoczne na mikroplipie.
ROZDZIAŁ 23 RAK WĄTROBY
Pierwotny rak wątroby w Rosji jest stosunkowo rzadką chorobą i stanowi 3-5% ogólnej struktury nowotworów złośliwych. W 2007 r. W kraju zarejestrowano 6298 nowych przypadków raka wątroby. Mężczyźni chorują około 1,5-2 razy częściej niż kobiety. W 2007 r. Częstość występowania u mężczyzn z rakiem wątroby i wewnątrzwątrobowymi drogami żółciowymi wynosiła 5,4 u kobiet i 3,6 u kobiet.
Warto zauważyć, że w niektórych krajach pierwotny rak wątroby zajmuje wiodącą pozycję w strukturze zachorowalności onkologicznej: jego udział w strukturze nowotworów złośliwych w krajach Azji Południowo-Wschodniej wynosi około 40%, aw krajach Afryki Południowej - ponad 50%.
Każdego roku ponad 300 tysięcy ludzi umiera z powodu pierwotnego raka wątroby na świecie. W 2005 r. W Rosji śmiertelność mężczyzn z powodu raka wątroby wynosiła 5,8, kobiety - 2,6 (na 100 tys. Ludności).
1. Wirusowe przenoszenie antygenu zapalenia wątroby typu B (antygen LH występuje u 70–90% pacjentów z pierwotnym rakiem wątroby).
Wirus zapalenia wątroby typu B należy do grupy hepadnawirusów. Antygen Ln wirusa ma działanie hamujące na funkcję anty-onkogenu p53, który bierze udział w tłumieniu podziałów komórkowych.
Czynnik powodujący wirusowe zapalenie wątroby typu C jest również jednym z czynników wysokiego ryzyka przyczyniających się do rozwoju raka wątrobowokomórkowego (HCR). Według WHO w ciągu 8 lat po zakażeniu ta forma raka rozwija się u co szóstego pacjenta. W przewlekłym zapaleniu wątroby typu C supresor guza p53 jest inaktywowany; to jest
prowadzi do utraty negatywnej kontroli proliferacji i wzrostu niestabilności genetycznej komórek, co dramatycznie zwiększa prawdopodobieństwo HCC.
Zatem zapobieganie wątrobowej GCC obejmuje środki mające na celu zmniejszenie zapadalności na wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, a mianowicie szczepienie grup wysokiego ryzyka.
2. Długotrwałe spożywanie alkoholu, prowadzące do marskości wątroby (CP), jest jednym z czynników ryzyka raka. Gdy CP w wątrobie zachodzą procesy degeneracji komórek atroficznych, w hepatocytach obserwuje się objawy atypii komórkowej.
3. Inwazja na znieczulenie. Czynnikiem wywołującym opisthorchisis jest motylica lub przywra syberyjska (klasa przywr, taka jak płazińce). Choroba charakteryzuje się ogniskami dystrybucji w dorzeczach Dniepru, Kamy, Wołgi, Donu, Północnej Dźwiny, Peczory, Newy i na Syberii - Ob, Irtysz. Zakażenie występuje podczas jedzenia surowych rozmrożonych lub zamrożonych ryb (pokrojonych w plasterki), nie poddanych obróbce termicznej, głównie gatunków karpia. Koci kot u ludzi pasożytuje w drogach żółciowych wątroby, woreczka żółciowego przez długi czas, często przez dziesięciolecia. Przewlekłe zapalenie dróg żółciowych, naruszenie odpływu żółci, rozwój dysplazji nabłonkowej; dalej na tym tle zwiększa się ryzyko zachorowania na raka dróg żółciowych. Najważniejszą rzeczą w zapobieganiu rakowi dróg żółciowych jest jedzenie ryb po dokładnej obróbce cieplnej.
4. Wysoki wskaźnik zachorowań w krajach Południowej Afryki i Azji Południowo-Wschodniej jest związany z jedzeniem roślin zakażonych Aspergellus flavus, które produkują aflotoksynę B. Ze względu na wzrost w ostatnich latach, dostawa żywności do naszego kraju z różnych regionów świata wymaga ścisłej kontroli jakość tego produktu.
Klasyfikacja histologiczna guzów wątroby (WHO, 1983)
Zgodnie z histologiczną klasyfikacją guzów wątroby, opracowaną przez ekspertów WHO, wyróżnia się następujące formy histologiczne.
I. Guzy nabłonkowe.
1. Gruczolak wątrobowokomórkowy (gruczolak wątrobowokomórkowy).
2. Gruczolak wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych.
3. Cystadenoma wewnątrzwątrobowe przewody żółciowe. B. Złośliwy.
1. HCC (rak wątrobowokomórkowy).
2. Rak kolczystokomórkowy (rak wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych).
3. Rak torbielowaty dróg żółciowych.
4. Mieszany rak wątrobowo-naczyniowy.
6. Rak niezróżnicowany.
Ii. Nie nabłonkowe guzy.
B. Dziecięcy hemangioendothelioma.
G. Mięsak płodu.
Iii. Różne inne rodzaje guzów.
IV. Niesklasyfikowane guzy.
V. Guzy tkanki krwiotwórczej i limfatycznej. Vi. Guzy przerzutowe.
VII. Anomalie nabłonka.
A. Dysplazja komórek wątroby. B. Anomalie przewodu żółciowego.
VIII. Procesy podobne do guza.
1. Hamartoma mezenchymalna.
2. Hamartoma żółciowy (mikrogamartoma, kompleks van Meyenburga).
B. Wrodzone torbiele dróg żółciowych.
B. Ogniskowy rozrost guzkowy.
G. Kompensacyjny przerost płata. D. Purpurowa wątroba. E. Heterotopy. J. Inne.
Wśród pierwotnych nowotworów złośliwych wątroby HCC występuje częściej niż rak żółciowy: w 70–80% przypadków w porównaniu z 20–30%. HCR prawie zawsze łączy się z CP, w przeciwieństwie do raka wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego, któremu towarzyszy marskość wątroby w około 25% przypadków.
PIERWOTNY RAK WĄTROBY
1. Postać węzłowa - występuje najczęściej, stanowiąc 60–85% wszystkich form raka (ryc. 23.1). Prawie zawsze towarzyszy mu procesor. W grubości powiększonej wątroby znajduje się wiele ognisk nowotworowych - zarówno mikroskopowych, jak i o średnicy do kilku centymetrów. Zgodnie z teorią wzrostu unicentrycznego, na początku istnieje jeden nowotwór złośliwy, z którego powstaje wiele guzów przerzutowych w pozostałej części wątroby.
Rys. 23.1. Rak wątroby Makrodrug (a-in)
Zgodnie z wieloośrodkową teorią wzrostu guzy powstają jednocześnie z kilku ognisk.
2. Masywna forma - występuje w prawie 25% przypadków pierwotnego raka wątroby. Guz zwykle znajduje się w prawym płacie wątroby i czasami osiąga ogromny rozmiar. Z ogromną postacią raka, CP jest bardzo rzadka. Guzy są pojedyncze lub otoczone mniejszymi ogniskami przerzutowymi.
3. Forma rozproszona - jest mniej powszechna niż poprzednie; około 12% wszystkich przypadków pierwotnego raka wątroby. Wątroba nie jest powiększona. Na tle zanikowej marskości wątroby rozwija się rak wątrobowy z rakiem prosiąt.
Regionalne węzły chłonne wątroby obejmują węzły wrotne, suprapancreatic, przednie i tylne węzły śródpiersia.
W pierwotnym raku wątroby przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (częściej w okolicach bramy i zlokalizowanych wzdłuż nasady wątroby) występują w około 5% przypadków. Rzadziej obserwowano dystalne rozsiew limfatyczny w przednich i tylnych węzłach chłonnych śródpiersia, węzły chłonne szyjne.
Przez długi czas uważano, że hematogenne przerzuty w pierwotnym raku wątroby są rzadkie. Obecnie ustalono, że jednym z wczesnych objawów pierwotnego raka wątroby w 1,5-5% przypadków są przerzuty krwiotwórcze w żebrach i kręgosłupie.
Przerzuty pierwotnego raka wątroby do płuc występują w późniejszych stadiach choroby w około 10% przypadków.
Pozawątrobowe rozsiewanie guza do pobliskich narządów - przepony, żołądka, dwunastnicy i nadnerczy - występuje znacznie częściej.
Przerzuty nowotworowe w wątrobie mogą zachować funkcjonalne właściwości komórek wątroby (na przykład zdolność do wydzielania żółci).
KLASYFIKACJA KLINICZNA TNM (2002)
Poniższa klasyfikacja dotyczy przede wszystkim raka wątrobowokomórkowego. Ponadto klasyfikacja ta może być stosowana w przypadku raka dróg żółciowych (raka wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego). W każdym przypadku
mamy histologiczne potwierdzenie rozpoznania i wybór typu histologicznego guza.
2. Wątrobowe przewody żółciowe.
Regionalne węzły chłonne
Do regionalnych należą węzły chłonne wrotne, a także węzły wzdłuż żyły głównej dolnej, żyły wrotnej, własnej tętnicy wątrobowej. Wyjątkiem są niższe węzły chłonne przepony.
Klasyfikacja kliniczna TNM
T - guz pierwotny
Tx - ocena pierwotnego guza jest niemożliwa.
T0 - guz pierwotny nie jest wykrywany.
T1 - pojedynczy guz bez uszkodzenia naczyń.
T2 - pojedynczy guz ze zmianą naczyń krwionośnych lub wielu guzów o średnicy nie większej niż 5 cm.
T3 - liczne guzy o średnicy większej niż 5 cm lub guz ze zmianą dużych gałęzi portalu lub żył wątrobowych.
T4 - guz z bezpośrednim rozprzestrzenianiem się na sąsiednie narządy i tkanki, z wyjątkiem pęcherzyka żółciowego lub guza z przenikaniem przez otrzewną trzewną.
N - regionalne węzły chłonne
? - stanu regionalnych węzłów chłonnych nie można ocenić.
N0 - nie ma przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.
N1 - obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.
M - przerzuty odległe
Mh - nie można ocenić obecności odległych przerzutów.
M0 - brak odległych przerzutów.
M1 - obecność przerzutów odległych.
Klasyfikacja patologiczna pTNM
Kryteria identyfikacji kategorii pT, pN i pM odpowiadają kryteriom dla kategorii T, N i M.
W celu oceny patologicznej wskaźnika N usuwa się trzy lub więcej regionalnych węzłów chłonnych. Obecnie przyjmuje się, że brak charakterystycznych zmian w tkance podczas badania patologicznego próbek biopsji mniejszej liczby węzłów chłonnych pozwala nam potwierdzić stadium
Grupowanie etapami
Cechą obrazu klinicznego pierwotnego raka wątroby jest niepozorny początek, niespecyficzność subiektywnych objawów, szybki przebieg choroby, w wyniku którego diagnoza jest prawie zawsze ustalana w zaawansowanym stadium choroby.
Pacjenci udają się do lekarza po raz pierwszy średnio 3 miesiące po wystąpieniu pierwszych objawów choroby. Około 75% pacjentów skarży się na utratę masy ciała, brak apetytu, ból brzucha. Ponad połowa samych pacjentów znajduje się w guzie wątroby. Wśród pacjentów dominują dolegliwości o wyraźnym ogólnym osłabieniu, letargu, zmęczeniu, wzroście brzucha, żółtaczce, gorączce, biegunce, nudnościach, wymiotach, pojawieniu się obrzęku, krwawieniu z nosa.
Głównym obiektywnym objawem choroby jest powiększenie wątroby, które obserwuje się u około 90% pacjentów z pierwotnym rakiem wątroby. Dolna granica wątroby wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej wzrasta średnio o 5-10 cm. Górna granica wątroby
osiąga poziom IV żebra, a przednio-tylna wielkość klatki piersiowej wzrasta. W badaniu dotykowym wątroba jest bardzo gęsta (konsystencja kamienista), czasami o gładkiej powierzchni i twardej i ostrej krawędzi czołowej. Powiększonej wątrobie towarzyszy uczucie rozdęcia w obszarze nadbrzusza. Ponad połowa pacjentów ma powierzchnię wątroby i przednią krawędź z wieloma guzkami o różnych rozmiarach, często o gęstej konsystencji. W rzadszych przypadkach obserwuje się ogniskowe powiększenie wątroby, podczas gdy badanie dotykowe jest w stanie określić rozmytego ograniczonego guza w prawej lub lewej połowie wątroby. Powiększony guz ściska gałęzie żyły wrotnej. Konsekwencją tego jest nadciśnienie wrotne, wzrost wielkości śledziony, czasem - żylaki przełyku.
Około 70% pacjentów skarży się na ból w prawym obszarze nadbrzusza, nadbrzusza lub odcinka lędźwiowego. Ból jest spowodowany gwałtownym wzrostem guza i rozciąganiem spowodowanym przez tę glisbarską torebkę wątroby, czasami przez towarzyszące zapalenie otrzewnej. Objawy bólowe początkowo okresowe, występują podczas chodzenia i stresu fizycznego. Później ból może stać się stałą, umiarkowanie intensywną naturą, zwykle objawiającą się uczuciem ciężkości w nadbrzuszu i prawym nadbrzuszu.
Od zaburzeń dyspeptycznych u pacjentów z wzdęciami, nudnościami, wymiotami, biegunką, co prowadzi do wyraźnej utraty wagi.
Żółtaczka jest objawem nietrwałym, co do zasady nie jest wyraźna i jest obserwowana u około połowy pacjentów. W pierwotnym raku wątroby żółtaczka jest mechaniczna - przyczyną jej wystąpienia jest kompresja wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych przez guz. Intoksykacja prowadzi również do niewydolności wątroby z powodu zmian zwyrodnieniowych w jej strukturach komórkowych. Intensywność żółtaczki nie zawsze jest oznaką charakteryzującą stopień rozpowszechnienia procesu nowotworowego.
Wodobrzusze obserwuje się u połowy hospitalizowanych pacjentów i odpowiada ono zespołowi nadciśnienia wrotnego, niekiedy z powodu blokady wewnątrzwątrobowej z powodu CP, a czasami w wyniku blokady pozawątrobowej spowodowanej zakrzepicą żyły wrotnej. Często wodobrzusze mają charakter krwotoczny. Płyn puchlinowy zwykle nie zawiera komórek nowotworowych.
U większości pacjentów temperatura ciała jest podwyższona - podgorączka z powodu zatrucia nowotworowego. Czasami temperatura
spowodowane zakażeniem ognisk martwiczych lub rozwojem zapalenia dróg żółciowych.
Oznakami towarzyszącymi CP, przeciwko którym pojawił się pierwotny nowotwór, są rozwój krążenia obocznego, powiększona śledziona, pajączki, rumień dłoniowy, ginekomastia itp.
Zespołom paranowotworowym, obserwowanym u około 10-15% pacjentów, towarzyszy hipoglikemia, erytrocytoza, hiperkalcemia, hipercholesterolemia. Najczęściej spotykany hipoglikemiczny zespół paraneoplastyczny, który objawia się nasilającą się sennością, postępującą słabością i dezorientacją świadomości. Rzadko pojawia się nagle, w postaci kryzysu hipoglikemicznego, a kończy się rozwojem śpiączki hipoglikemicznej.
Zgodnie z przewagą jednego objawu lub grupy objawów opisano różne postacie kliniczne pierwotnego raka wątroby. Wyróżnia się następujące postacie kliniczne raka wątroby:
• forma, symulująca ropień wątroby;
• postać z żółtaczką obturacyjną;
• kamica (symulująca chorobę kamicy żółciowej);
• postać przewlekłego zapalenia wątroby (symulująca zapalenie wątroby);
• paraplegiczny (z przerzutami w kręgosłupie).
Diagnoza raka wątroby ma pewne trudności.
W analizie klinicznej krwi pacjenta z pierwotnym rakiem wątroby wykryto podwyższony ESR, leukocytozę neutrofilową i czasami erytrocytozę.
Diagnostyka laboratoryjna raka wątroby opiera się na wykrywaniu w surowicy zarodkowego białka α-fetoproteiny. W 1963 r. G.I. Abelian i in. znaleziono α-fetoproteinę w surowicy
zarodek ludzki i myszy z pierwotnym rakiem wątroby w eksperymencie. Yu.S. Tatarinov w 1964 roku, ta metoda została wprowadzona do praktyki klinicznej. Pozytywną reakcję na α-fetoproteinę obserwuje się u 70-90% pacjentów z GOC. Normalne stężenie wskazanego markera w surowicy krwi osób dorosłych (bez ciąży) osiąga 15 µg / l.
Skanowanie radioizotopowe wątroby za pomocą 131 I, 198 Au pozwala wykryć „zimne” ogniska w wątrobie, odpowiadające lokalizacji guza. Naczyniowy charakter nowotworu wątroby jest wykrywany za pomocą CT emisji przy użyciu znakowanych czerwonych krwinek.
Ultrasonografia umożliwia wizualizację ogniska guza, powiększonych regionalnych węzłów chłonnych, wodobrzusza i przerzutowego uszkodzenia wątroby.
Pierwotny rak wątroby na sonogramie to zaokrąglona edukacja z miejscami echopozytywnymi i echo-ujemnymi, czasami z ubytkiem w środku.
Jedną z metod diagnostyki miejscowej guzów wątroby jest CT (ryc. 23.2).
MRI jest również stosowany do diagnozowania pierwotnego raka wątroby; jego zaletą jest możliwość uzyskania obrazu wątroby w różnych sekcjach, w wyniku czego treść informacji w metodzie jest zwiększona w odniesieniu do specyfikacji lokalizacji guza i rozsiewu wewnątrz- i pozawątrobowego.
Rys. 23.2. Rak wątroby Tomografia komputerowa
Selektywna celiaografia jest specjalną metodą badawczą, która pozwala określić dokładną lokalizację guza wątroby. GOC na zdjęciu wygląda jak centrum hiperwaskularyzacji utworzonej przez rozszerzone naczynia z nierównym klirensem, tworząc gęstą sieć w grubości guza.
Metodą diagnostyki morfologicznej pierwotnego raka wątroby jest biopsja cienkoigłowa, która jest wykonywana pod kontrolą USG i laparoskopii.
Najbardziej wiarygodna diagnoza pierwotnego raka wątroby jest ustalona podczas laparoskopii z biopsją guza.
W przypadku braku żółtaczki u pacjenta, węzły nowotworowe wątroby są żółtawe lub białe, jeśli występują, z zielonkawym odcieniem. Guz ma gęstą, chrzęstną konsystencję, o nierównej, nierównej powierzchni, czasami z depresją w kształcie krateru w środku. Wraz ze wzrostem optycznym w obszarze guza uwidacznia się sieć małych naczyń krwionośnych.
W trudnych przypadkach diagnostycznych wykonuje się laparotomię diagnostyczną.
Przerzutowy rak wątroby
Ponad 90% wszystkich nowotworów złośliwych wątroby stanowią nowotwory złośliwe wtórne lub przerzutowe. Zgodnie z lokalizacją przerzutowego raka wątroba zajmuje pierwsze miejsce (patrz ryc. 23.1, b, c). Zazwyczaj przerzuty występują wzdłuż tętnicy wątrobowej, żyły wrotnej i na całej długości. Przerzuty raka trzustki do wątroby występują w 50% przypadków, rak jelita grubego - w 20-50%, rak żołądka - w 35%, rak piersi - w 30%, rak przełyku - w 25% przypadków.
Symptomatologia wtórnych (przerzutowych) guzów wątroby zależy od pierwotnych i wtórnych procesów nowotworowych.
W diagnostyce guzów przerzutowych wątroby za pomocą USG, CT, laparoskopii z biopsją.
Pomimo postępów w medycynie i przełomu naukowego w wielu jego dziedzinach, w przypadku złośliwych guzów wątroby, współczesna onkologia nie może jeszcze zaoferować bardziej radykalnych środków niż leczenie chirurgiczne, które dziś pozostaje „złotym standardem”.
5-letnie przeżycie (z przerzutowym rakiem jelita grubego w wątrobie), według danych literackich, waha się od 25-28 do 35-40%.
W połączeniu z chemioterapią w trybie adiuwantowym według Yu.I. Patyutko i in. (2003), 5-letnie przeżycie przerzutów do wątroby jelita grubego wzrasta do 48%. Niestety, jak wiadomo, operacyjność nowotworów złośliwych wątroby, według danych sumarycznych, nie przekracza 15–20% (ryc. 23.3), tj. ponad 80% pacjentów poddawanych jest niechirurgicznym metodom ekspozycji przeciwnowotworowej.
Metody leczenia niechirurgicznego można podzielić na lecznicze (chemioterapia ogólnoustrojowa / regionalna, chemoembolizacja), lokalnie niszczące metody ekspozycji (ablacja, radioembolizacja) i radioterapia. W niektórych przypadkach skuteczne jest połączenie kilku metod.
Skuteczność chemioterapii w leczeniu pacjentów z nieoperacyjnymi przerzutami do wątroby jelita grubego była tak niewielka, a jej toksyczność jest tak duża, że aż do lat 90. XX wieku uznano za bardziej etyczne, aby jej w ogóle nie prowadzić.
Przez długi czas standardowym schematem leczenia raka okrężnicy z przerzutami była kombinacja 5-fluorouracylu i leukoworyny, której skuteczność jako pierwszej linii chemioterapii wynosi 16–21%.
Opracowanie i wprowadzenie do praktyki klinicznej nowych leków (irynotekanu, oksaliplatyny itp.) Oraz nowych schematów ich stosowania (FOLFOX, IFL, XELOX, FOLFIRI) pozwoliło na ponowne rozważenie tego miejsca
Rys. 23.3. Etap operacji
chemioterapia w leczeniu przerzutowego raka wątroby. Kombinacje stworzone na podstawie tych leków pozwoliły zwiększyć ogólną skuteczność leczenia do 35-39%.
Dogłębne badania w dziedzinie karcynogenezy, badania mechanizmów funkcjonowania komórek nowotworowych stały się zachętą do syntezy leków do terapii celowanej, takich jak bewacyzumab (avastin) - inhibitor receptorów dla naczyniowych czynników wzrostu komórek śródbłonka, cetuksymab - inhibitor receptorów naskórkowego czynnika wzrostu, celekoksyb - inhibitor cyklooksymabu signazy-2. Wstępne wyniki licznych badań nad skutecznością chemioterapii z włączeniem tych leków do schematu leczenia wskazują na możliwość zwiększenia częstotliwości obiektywnej odpowiedzi, czasu do progresji i ogólnego przeżycia.
Wyniki leczenia chemioterapeutycznego nieoperacyjnego HCC pozostają więcej niż skromne: roczny wskaźnik przeżycia nie przekracza 15%, a średni wskaźnik przeżycia wynosi 18 miesięcy.
Od lat 70. XX wieku zastosowano technikę regionalnego dotętniczego wlewu leków do wspólnej tętnicy wątrobowej w celu zmniejszenia ogólnej toksyczności i zwiększenia stężenia leku chemioterapeutycznego w tkance guza. Według niektórych danych bezpośredni wpływ HCC zaobserwowano w 47–60% przypadków.
Prowadzone są prace nad połączonym stosowaniem chemioterapii wewnątrztętniczej i immunoterapii HCC. Jednocześnie poprawę kliniczną odnotowano u prawie połowy pacjentów, ale nie było wzrostu oczekiwanej długości życia.
Chemoembolizacja jest stosowana zarówno niezależnie, jak iw połączeniu z innymi metodami leczenia.
Metoda opiera się na osobliwości dopływu krwi do wątroby i guzów. 75% krwi przepływającej do wątroby jest dostarczane przez żyłę wrotną i tylko 25% przez tętnicę wątrobową, podczas gdy dopływ krwi do tkanki nowotworowej wynosi 95% z powodu bardziej natlenionej krwi tętniczej z tętnicy wątrobowej. Tak więc podczas embolizacji gałęzi tętnicy wątrobowej powstaje strefa niedokrwienia, do której komórki nowotworowe są bardzo wrażliwe. W tej strefie rozwija się martwica niedokrwienna.
Wrażliwość guza na chemioterapię zależy bezpośrednio od jego stężenia. Przy regionalnym podawaniu tętniczym stężenie leku w tkance wątroby jest 10-100 razy wyższe niż
przy podawaniu ogólnoustrojowym, a ogólny efekt toksyczny, dla kontrastu, jest niższy. Wprowadzenie embolizacji przyczynia się do opóźnienia leku w tkance (od kilku godzin do tygodni). Najbardziej rozpowszechniona jest tak zwana embolizacja olejowa, gdy stosuje się mieszaninę leku chemioterapeutycznego i olejowego środka kontrastowego.
Chemoembolizacja nie wymaga drogiego sprzętu (pod warunkiem, że kompleks RTG jest dostępny do dyspozycji interwencyjnego radiologa). Wskazaniem do chemoembolizacji jest obecność pierwotnego lub przerzutowego guza (nowotworów) wątroby u pacjentów, którzy mogą wykonywać selektywne cewnikowanie. Przeciwwskazania obejmują niedostateczny przepływ krwi przez portal, niewydolność wątroby, nadciśnienie żółciowe, objętość guza ponad 50% wątroby, a także niewydolność serca i nerek.
Wrażliwość guzów (zarówno pierwotnych, jak i przerzutowych) na chemoembolizację wynosi 60–80%. Wraz z rozwojem nawrotów możliwe są wielokrotne manipulacje. Częstość powikłań, w tym ropnia lub martwicy wątroby, wynosi 5%. Śmiertelność w przedziale do 30 dni po zabiegu wynosi 1-3%.
Radioterapia. Zdalna radioterapia nie była szeroko rozpowszechniona ze względu na fakt, że małe (subterapeutyczne) dawki nie dawały pożądanego rezultatu, a po dostosowaniu dawek terapeutycznych prawdopodobieństwo rozwoju radioaktywnego zapalenia wątroby jest niezwykle wysokie, chociaż niektórzy autorzy podają zwiększenie SOD do 70 Gy i mediana przeżycia (z HCC) - do 17 miesięcy.
Radioterapia wewnątrzprzewodowa, jak wykazał MI Nechushkin i in. (1998) jest bardzo skuteczny w nowotworze wątrobowo-komórkowym i pozwala na zwiększenie średniej długości życia do 19-29 miesięcy.
W celu zmniejszenia obciążenia radiacyjnego niezmienionego miąższu wątroby opracowano metodę miejscowego leczenia nowotworu przez dostarczenie radioizotopu bezpośrednio do guza.
Radioembolizacja jest stosowana w praktyce klinicznej od lat 80-tych. Impulsem do rozwoju tej techniki były niezadowalające wyniki DLT guzów wątroby. Mikrosfery zawierające izotop itru-90 wstrzyknięto superselekcyjnie przez wspólną tętnicę wątrobową do naczyń zaopatrujących guz. Zadowalająca tolerancja leczenia, brak
poważne komplikacje, ale nie nastąpił wzrost średniej długości życia, a technika nie jest powszechna.
Poszukiwanie nowych, skutecznych metod wpływania na guzy wątroby należy dziś do priorytetów większości ośrodków przeciwnowotworowych. Szczególną uwagę zwraca się na techniki minimalnie inwazyjne, pozwalające na uzyskanie mniejszej liczby powikłań w wyniku leczenia, w niektórych przypadkach porównywalne z wynikami interwencji chirurgicznej.
Rozwój radiologii interwencyjnej i najnowsze osiągnięcia w dziedzinie wysokich technologii pozwoliły nam stworzyć szereg systemów, które wywierają miejscowy destrukcyjny wpływ na guz. W ciągu ostatnich 10 lat aktywnie rozwijana jest stosunkowo nowa metoda leczenia guzów wątroby i szeroko stosowana - ablacja nowotworów, tj. lokalne destrukcyjne skutki prowadzące do rozwoju martwicy, a następnie organizacja. Ważne jest, aby pamiętać, że metoda może być stosowana zarówno podczas operacji brzusznych, jak i przezskórnych. To znacznie rozszerza kontyngent pacjentów, którzy mają być leczeni.
Ablacja (z łaciny. Ablacja) - metoda bezpośredniego celowanego zabijania tkanki. Niszczenie termiczne i chemiczne (wprowadzenie alkoholu etylowego lub kwasu octowego do guza), rozróżnienie elektrochemicznej lizy.
Ablacja chemiczna polega na wprowadzeniu chemicznie aktywnego związku (alkoholu etylowego, kwasu octowego itp.) Do tkanki guza pod wpływem promieniowania (UZKT, CT), kierowanego i kontrolowanego. Jest to dość powszechna metoda leczenia na świecie, ponieważ jest minimalnie inwazyjna, prosta, tania i daje dobre wyniki w leczeniu pierwotnego raka wątroby. Wielu autorów zauważa niższy wskaźnik nawrotów po wprowadzeniu kwasu octowego (w porównaniu z alkoholem etylowym).
Pod działaniem czynnika chemicznego (roztwór alkoholu, kwas) odwodnienie komórek nowotworowych następuje wraz z rozwojem martwicy krzepnięcia i zwłóknienia. Ponadto rozwija się martwica śródbłonków i aktywowana jest agregacja płytek, co prowadzi do zakrzepicy i niedokrwienia.
Metoda stosowana jest z reguły u pacjentów z HCC na tle CP. W tym przypadku guz nie powinien przekraczać 30% objętości wątroby. Przeciwwskazania są ciężkie wątroby
niewydolność, głęboka małopłytkowość, zakrzepica żyły wrotnej.
Wadą tej metody jest potrzeba wielokrotnych wstrzyknięć (12 lub więcej z wprowadzeniem etanolu) i długi okres martwicy. Ponadto, metoda jest nieskuteczna w leczeniu przerzutów do wątroby jelita grubego.
W przypadku guzów pierwotnych o średnicy mniejszej niż 5 cm całkowite zniszczenie obserwuje się w 70-75% przypadków, przy rozmiarach guzów od 5 do 8 cm - około 60%.
Częstość powikłań, takich jak krwawienie do jamy brzusznej, hemobilia, ropień wątroby, po wielokrotnych wstrzyknięciach wynosi 1,3-13,4%, śmiertelność - 0,09%.
Liza elektrochemiczna rozwija się od połowy lat 90-tych. Metoda polega na zniszczeniu (lizie) tkanki nowotworowej między parą elektrod w wyniku litycznego działania zasady (wodorotlenku sodu) i kwasu (kwasu chlorowodorowego), utworzonych odpowiednio w obszarze katody i anody. Ponadto zniszczenie jest wzmocnione przez bezpośrednie działanie bezpośredniego prądu elektrycznego. Strefa uderzenia może znacznie wzrosnąć (do 20 cm na 1 sesję) poprzez zwiększenie liczby elektrod wprowadzonych do guza.
Ablacja termiczna to efekt hipotermiczny (kriodestrukcja) i grupa metod efektów hipertermicznych (mikrofalowe, laserowe, radiowe i ultradźwiękowe).
Krioablacja (kriodestrukcja) jest stosowana w leczeniu guzów wątroby od 1963 r. Jest to najstarsza i dlatego najbardziej zbadana ze wszystkich metod ablacji. Wymaga specjalnej instalacji. Umieszcza się w nim materiał kriogeniczny (ciekły azot lub argon), który krążąc w układzie przez krioprobe lub przez kriopapieracz połączony z guzem, tworzy niezbędną obniżoną temperaturę w ognisku (180-190 ° C poniżej zera). W porównaniu z innymi metodami ablacji (chemicznej, hipertermicznej), kriodestrukcja wykazuje znacznie większą częstość powikłań (9-21%).
Stworzono hipertermiczne systemy ablacji, które z powodzeniem stosuje się do miejscowego wzrostu temperatury: częstotliwość radiową, mikrofalę i laser oraz elektrody (światłowody) można wprowadzać zarówno bezpośrednio do narządu (po laparotomii), jak i przezskórnie pod kontrolą promieniowania. Strefa uderzenia urządzenia mikrofalowego i laserowego ma kształt wrzeciona i nie
przekracza 1,8-2 cm średnicy, dlatego często wymagane są dodatkowe zastosowania. Ponadto, skupiona ultradźwiękowa jednostka o wysokiej intensywności pozwala również lokalnie podnieść temperaturę tkanki do 70 ° C.
Skoncentrowane ultradźwięki o wysokiej intensywności to technika hipertermicznego niszczenia tkanek za pomocą energii ultradźwiękowej, która koncentruje się w punkcie aplikacji na określonej głębokości w ludzkim ciele. Jednocześnie powierzchowne i głębokie struktury i organy na drodze wiązki pozostają nienaruszone.
Efekt uzyskuje się dzięki dwóm mechanizmom: po pierwsze, temperatura wzrasta dzięki absorpcji energii fal dźwiękowych, co prowadzi do wyraźnych uszkodzeń termicznych tkanki. Drugi mechanizm to zjawisko kawitacji przejściowej lub bezwładnościowej.
Niewątpliwą zaletą tej metody (nawet w porównaniu z ablacją o częstotliwości radiowej) jest jej praktyczna nieinwazyjność, ponieważ technologia nie wymaga nakłuwania skóry, ponieważ sama sonda (elektroda) nie występuje.
Głównym ograniczeniem metody jest niezdolność do jej użycia w narządach przemieszczonych podczas oddychania. Ponadto istnieją ograniczenia w zakresie zastosowań. Zatem metoda ta nie ma zastosowania, jeśli na drodze promieni ultradźwiękowych między czujnikiem a guzem znajduje się tkanka kostna lub powietrzna.
Spośród tych urządzeń tylko urządzenie o częstotliwości radiowej umożliwia dziś uzyskanie danej sferycznej strefy oddziaływania o średnicy do 7 cm podczas pojedynczej aplikacji (system RITA). Stało się to możliwe dzięki wprowadzeniu szeregu zasadniczo nowych rozwiązań technicznych, takich jak użycie sond wieloelektrodowych, chłodzonych elektrod itp. Obecnie opracowywane są światłowody wielowłóknowe, które zwiększają obszar martwicy podczas ablacji laserowej do 5 cm.
Termoablacja o częstotliwości radiowej, będąca jedną z młodych metod wywierania wpływu na nowotwór, znajduje coraz szersze zastosowanie w leczeniu pacjentów z rakiem. Uzyskane wyniki pozwalają nam rozważyć tę technologię w niektórych przypadkach jako niezależną metodę leczenia w onkologii. Niewątpliwą zaletą rozważanej metody jest jej niska inwazyjność i rzeczywisty efekt kliniczny. Dzisiejsza metoda ablacji częstotliwości radiowych
organicznie wplecione w schemat złożonego i złożonego leczenia nowotworów wątroby.
Łączne 5-letnie przeżycie po chirurgicznym leczeniu pierwotnego raka wątroby, według różnych źródeł, wynosi od 10 do 30%. Według American Cancer Society, 5-letnie przeżycie na raka wątroby w latach 1975-1977. stanowiły 4% w latach 1984-1986. - 6%,
w latach 1996-2002 - 10%.
Pytania do samokontroli
1. Zdefiniować pierwotnego i przerzutowego raka wątroby.
2. Jakie są trendy zachorowalności i umieralności z powodu pierwotnego raka wątroby w Rosji i na świecie?
3. Opisz makroskopowy wzrost pierwotnego raka wątroby.
4. Wymień histologiczne warianty raka wątroby.
5. Jakie czynniki wiodą w etiologii i patogenezie HCC?
6. Jaka jest rola opisthorchisis w występowaniu raka dróg żółciowych?
7. Środki zapobiegające pierwotnemu rakowi wątroby.
8. Jakie są objawy kliniczne pierwotnego raka wątroby?
9. Opisz okresy rozwoju i kliniczne formy raka wątroby.
10. Jakie są metody diagnozowania raka wątroby?
11. Jakie są zasady i metody leczenia pierwotnego i przerzutowego raka wątroby.
Patogeneza raka wątroby
Pierwotny rak wątroby jest jednym z najbardziej globalnych problemów zdrowotnych u ludzi. Jest to poważna choroba, która zajmuje 5 miejsce na świecie pod względem częstości występowania i 3-go stopnia śmiertelności wśród nowotworów. Istnieją cztery typy pierwotnego raka wątroby. Dominuje w nich rak wątrobowokomórkowy, który występuje w Wielkiej Brytanii 10 razy częściej niż rak żółciowy wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i 20 razy częściej niż mięsak naczynioruchowy. Hepatoblastoma to rzadka choroba w dzieciństwie. Do tej pory istnieje wiele danych dotyczących etiologii i patogenezy tej choroby.
Każdego roku na świecie zarejestrowanych jest ponad 500 000 nowych przypadków raka wątrobowokomórkowego. W Wielkiej Brytanii i USA wskaźnik zapadalności wynosi 1,8 na 100 000 mężczyzn i 0,7 na 100 000 kobiet. Guz występuje u osób w każdym wieku - od dzieci po osoby starsze. Częstotliwość dystrybucji na świecie (na 100 000 osób) waha się od 104 w Mozambiku do 29 w Republice Południowej Afryki i 12 w Nigerii.
Na Zachodzie dominuje marskość wątroby (około 90%) w powstawaniu raka wątrobowokomórkowego. Proces ten zwykle zależy od wieku: u młodych ludzi rak często występuje na tle zmian bez marskości. Najwyższymi czynnikami ryzyka rozwoju wątrobiaków są przewlekłe zapalenie wątroby (w wyniku ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B), wirusowe zapalenie wątroby typu C i hemochromatoza (hemochromatoza - marskość nagromadzenia (marskość pigmentowana) - jest związane z niedoborem enzymu, który wiąże żelazo z białkiem i tym samym reguluje jego ssanie).
Ponadto wątrobiak często występuje u pacjentów z alkoholową marskością wątroby, która rozwija się po przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B. U niezakażonych pacjentów choroba jest rzadka. Pacjenci z pierwotną marskością żółciową i pacjenci z ujemnym wynikiem oznaczenia HBsAg mają znacznie niższe ryzyko rozwoju raka wątroby (w porównaniu z innymi typami marskości). Rak wątrobowokomórkowy jest częściej wykrywany u mężczyzn (stosunek chorych mężczyzn i kobiet wynosi 11: 1) i pacjentów z przewlekłą marskością wątroby w wieku powyżej 50 lat.
Rozwój wątrobiaka w marskości wątroby jest wykrywany zarówno na obszarach o wysokiej zapadalności, jak i na stosunkowo zamożnych obszarach. Jednocześnie czas trwania marskości jest ważniejszym wskaźnikiem niż jego etiologia. Zatem ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego u pacjentów z przewlekłą marskością wątroby po 20 latach od wystąpienia choroby wynosi około 5% u kobiet i 20% u mężczyzn. Częstość występowania dobrze ukształtowanej marskości wątroby wynosi około 3-5% rocznie. Zwiększony poziom alfa-fetoproteiny (AFP) we krwi może być również związany z rozwojem guza.
Geografia raka wątrobowokomórkowego może być związana z różnymi czynnikami. Marskość wątroby, niezależnie od etiologii, jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju wątrobiaka. Europa i Ameryka Północna są względnie zamożnymi obszarami pod względem ryzyka raka wątroby; alkoholowa marskość wątroby jest najczęstsza. W krajach o wysokiej częstości występowania raka wątrobowokomórkowego częściej rozpoznaje się marskość marskościową, która rozwija się na tle zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV). Tak wysokie ryzyko raka wątroby jest związane ze spożywaniem produktów, które w wyniku niewłaściwego przechowywania ulegają aflotoksynie (grzyb pleśniowy Aspergilis flavus). Toksyna jest jednym z czynników stymulujących powstawanie guza.
Znaczącą rolę w rozwoju raka wątroby odgrywa wirusowe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B. Wśród mieszkańców obszarów endemicznych dla raka wątrobowokomórkowego 80% pacjentów ma we krwi wirus zapalenia wątroby typu B. Badania wykazują, że pacjenci z dodatnim wynikiem HBsAg mają 230: 1 szansę zachorowania. Na Zachodzie, tylko w 15-20% przypadków pacjenci wykazują pozytywną reakcję na wirus zapalenia wątroby typu B. W genomie hepatocytów, sekwencje DNA wirusa są wykrywane u pacjentów z dodatnim mianem HBsAg.
Równie ważny w rozwoju raka wątrobowokomórkowego jest wirus zapalenia wątroby typu C (HCV). Jest to wirus zawierający RNA, który nie wchodzi do DNA gospodarza. Jednakże białka utworzone przez ten wirus aktywują geny komórkowe. Badania przeprowadzone w ostatnich latach wykazały, że leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C interferonem X zmniejsza ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego [5]. Nosiciele wirusa zapalenia wątroby typu C stanowią 0,2% populacji Europy Północnej i 5% populacji Dalekiego Wschodu. Wirus zapalenia wątroby typu C jest przenoszony drogą pozajelitową. Wirusowe zapalenie wątroby typu C występuje częściej w Stanach Zjednoczonych, Europie i Japonii.
Ultrasonogram duży nowotwór wątrobowokomórkowy (wskazany linią łączącą krzyże), ściskający lewą nerkę.
Patogeneza raka wątroby
Najczęstszym typem anatomicznym raka wątrobowokomórkowego jest postać wielopostaciowa (60%). Masywna forma anatomiczna (30%) często charakteryzuje się obecnością uszkodzeń w otaczającej tkance. Pozostałe 10% raków wątrobowokomórkowych jest w postaci rozproszonej. Otaczająca tkanka w 80% przypadków ujawnia zmiany marskości. W grupie pacjentów, u których takie przemiany struktury tkanek są nieobecne, stosunek liczby płci jest taki sam, a średni wiek jest niższy. U niektórych pacjentów, w przypadku braku marskości, guz tworzy sznury włókien kolagenowych (rak włóknisty).
Komórki nowotworowe raka pęcherzyka żółciowego przewodów wewnątrzwątrobowych tworzą struktury rurkowe, zwykle z rozległym zwłóknieniem.
- Wróć do spisu treści sekcji „Onkologia”