Patogeneza marskości wątroby

Patogeneza marskości wątroby, jak również charakterystyka każdego procesu destrukcyjnego, obejmuje opis złożonego mechanizmu prowadzącego do stanu negatywnego.

Ciało ludzkie jest unikalnym systemem interakcji, w którym najmniejsza awaria jednego narządu prowadzi do nieprawidłowego działania w pozostałej części aktywności, stopniowego rozwoju choroby.

Patogeneza to opis wzajemnych powiązań i wzajemnego wpływu procesów patologicznych na różnych poziomach (biochemicznych, morfologicznych i immunologicznych), które występują pod negatywnym wpływem jego etiologii (czynnika chorobotwórczego lub niewydolności funkcjonalnej).

Patogeneza marskości wątroby jest naturalną konsekwencją negatywnego wpływu jednej lub więcej przyczyn etiologicznych.

Charakter problemu i możliwe sposoby wystąpienia

Marskość wątroby jest przewlekłym procesem, który rozwija się w ważnym narządzie pod wpływem czynników patologicznych.

Postępuje w rozwoju i jest konsekwencją innych negatywnych procesów, które w stanie nieleczonym doprowadziły do ​​jego powstania.

W krajach rozwiniętych jest to jedna z sześciu najczęstszych przyczyn śmiertelności, w krajach WNP zapadalność wynosi 1%.

Rozwój marskości wątroby nie może być w pełni reprezentowany bez znajomości czynników patologicznych, które spowodowały jego wystąpienie.

Około 2/3 pacjentów cierpi na marskość wirusową lub alkoholową, pozostałe trzecie to inne przyczyny (zaburzenia immunologiczne, leki, choroby narządów wewnętrznych i czynniki toksyczne, endogenne i egzogenne).

Niemożliwe jest leczenie marskości wątroby, której etiologia nie jest jasna, ponieważ głównym warunkiem hipotetycznego wyzdrowienia jest wyeliminowanie prowokatora, który stale stymuluje rozwój procesu.

Wyjaśnienie przyczyn nie zawsze jest skuteczne, więc klasyfikacja według pochodzenia choroby obejmuje trzy główne grupy marskości wątroby:

• o wiarygodnej ustalonej etiologii;
• z kontrowersyjnymi przyczynami o charakterze przypuszczalnym, opartymi na indywidualnych cechach charakterystycznych;
• o idiopatycznym pochodzeniu, gdy marskość nie pojawiła się spontanicznie, ale obecny poziom leku nie pozwala na określenie jego pochodzenia.

Aby ustalić przyczynę, przeprowadza się kompleksowe badanie pacjentów z marskością wątroby.

Prowadzone są badania biochemiczne i laboratoryjne, aparatura i badania kliniczne. Grupa rzetelnej etiologii obejmuje choroby wątroby, w których rola czynnika chorobotwórczego jest udowodniona, jako czynnik wyzwalający jej rozwój.

Jednak w każdym subklinicznym obrazie jakiejkolwiek marskości wątroby istnieją indywidualni prowokatorzy, którzy przyczyniają się do wystąpienia destrukcyjnego procesu lub przyspieszają jego postęp.

Należą do nich zaburzenia metaboliczne i hormonalne, choroby układu pokarmowego i wątrobowo-żółciowego, niedobór składników dobroczynnych i odżywczych, zmiany pasożytnicze.

Zasady klasyfikacji chorób

Pan American Congress of Gastroenterology, który odbył się w 1956 roku, przyjął klasyfikację marskości wątroby.

Jest to nadal najbardziej powszechny, kompletny i uwzględniający główne aspekty: objawy morfologiczne, przyczyny etiologiczne i zaburzenia czynnościowe.

Nie jest to jedyny rodzaj różnicowania różnych typów choroby, w pewnym momencie zaproponowano inne sposoby określenia rodzaju uszkodzenia: w zależności od stadiów rozwoju, reaktywności rozwoju zapalenia, niewydolności wątroby lub nadciśnienia wrotnego.

Jednak klasyfikacja przyjęta ponad 60 lat temu jest nadal aktualna, ponieważ nawet grupowanie według pochodzenia (etiologia) uwzględnia tylko prowokator choroby, ale nie jej przebieg i zmiany dokonane w narządzie.

Badanie morfologii i struktury

Podstawą rozróżnienia między marskością wątroby jest elastometria, krzepnięcie krwi, biopsja, laparoskopia, histologia i ultradźwięki, które są wykorzystywane do badania tkanki wątroby, ich struktury, zmian dokonywanych przez chorobę.

Cechy architektoniczne wątroby nie zawsze pozwalają na biopsję w celu określenia charakteru choroby, zwłaszcza jeśli wykonuje się ją cienką igłą.

Morfologiczne oznaki aktywności mogą być:

• jednorodny, ale z małymi guzkami (postać mikromodularna), w których nadal nie ma szczególnych powodów do niepokoju, narząd jest gładki wizualnie i tylko nieznacznie powiększony:
• niejednorodny, z już powiększonymi węzłami, ale nierównomiernie rozłożony (gładka struktura jest złamana, a badanie dotykowe pokazuje obecność formacji, ale igła opada na normalny obszar) - wygląd makromodalny;
• dla mieszanych obecność wielu guzków małych i obecność oddzielnych dużych guzków;
• morfologiczne oznaki aktywności prowadzą do proliferacji tkanki łącznej w postaci przegród, a następnie istnieje powód, aby mówić o niepełnej marskości przegrody.

Morfologiczne objawy rozwoju marskości wątroby nie są monitorowane bezpośrednio w zależności od zewnętrznego czynnika patogennego.

Określają raczej charakter zmian, które zaszły w narządzie, chociaż czasem morfologiczne oznaki aktywności są istotne dla określenia stadium choroby lub jej występowania - agresywności, trwałości, przewlekłego przebiegu.

Pochodzenie procesu: etiologia jako środek różnicowania

Ponieważ proces zapalny (zapalenie wątroby) jest często przyczyną rozwoju procesu zwyrodnienia hepatocytów, marskość wątroby klasyfikuje się według czynnika patogennego lub przyczyny rozwoju zapalenia.

Takie rozróżnienie jest uważane za kontrowersyjne, ponieważ istnieją opcje, gdy patogen lub prowokator nie jest zainstalowany.

Jako część triady, dla diagnozy, etiologia jest cenna, ponieważ pozwala wyeliminować czynnik wywołujący i określić taktykę leczenia, ale jako podstawowa zasada rzadko służy jako podstawa do wiarygodnej diagnozy.

Ta klasyfikacja może mieć zmienną postać, czasami zakaźne patogeny są łączone, czasami są izolowane jako oddzielne.

Każdy wirus, jako główny powód, zasługuje na osobne rozważenie, ale zawsze jest włączony do ogólnej kategorii wirusów. Zwyczajowo pamięta się o:

• choroby toksyczne (takie jak zatrucie, nadużywanie alkoholu, leki, niekorzystne warunki środowiskowe lub praca ze środkami);
• wirusowe (przenikanie wirusów hepatotropowych, połączone, z dodatkiem HIV lub wtórne uszkodzenie wątroby spowodowane obecnością innej choroby wirusowej, która rozwija się w organizmie);
• zakaźny, gdy czynnikiem sprawczym jest kiła, gruźlica lub inwazja pasożytnicza;
• genetyczne, wynikające z anomalii tkwiących w ciele na poziomie genu;
• metabolizm pokarmowy, będący wynikiem zaburzeń hormonalnych lub metabolicznych, takich jak otyłość lub cukrzyca;
• żółciowy, pierwotny lub wtórny.

Marskość żółciowa może być spowodowana zastojem żółci wewnątrz narządu, ale wtórna marskość żółciowa jest wynikiem innych procesów destrukcyjnych (rak, rozwój w układzie żółciowym lub wynik uszkodzenia węzłów chłonnych).

Pierwotną marskość żółciową uważa się za chorobę autoimmunologiczną, gdy przekrwienie w wątrobie jest spowodowane zmianami struktury wewnętrznej, ale nie jest związane z przyczynami zewnętrznymi.

Kryptogenna marskość jest zbiorczym określeniem dla poszczególnych gatunków, których etiologia nie została wyjaśniona lub zbadana.

Należą do nich gatunki autoimmunologiczne, w których przyczyna występowania nie jest jasna lub inne, dość rzadkie przypadki, które nie pasują do istniejących gatunków.

Zaburzenia czynności wątroby

Patogeneza marskości wątroby niezmiennie uwzględnia etapy rozwoju choroby, które mogą być określone przez objawy zewnętrzne i stopień upośledzenia pewnych funkcji.

Prawdopodobieństwo powikłań i prognozy podejmowanego leczenia zależą od określenia stadium, w którym znajduje się rozwój procesu patologicznego.

Chociaż w przypadku marskości wątroby, nie ma potrzeby mówić o całkowitym wyzdrowieniu, ale jej progresję można spowolnić i zatrzymać, co znacznie poprawia jakość życia pacjenta.

Standardowo istnieją 4 główne etapy:

• etapowi rozwoju marskości wątroby 1 towarzyszą łagodne objawy i nie zawsze zauważalne zaburzenia czynnościowe, dlatego jest znany jako skompensowany etap marskości wątroby;
• drugi (subkompensowany) charakteryzuje się bardziej wyraźnymi objawami i łatwo rozwija się z nieleczonego stadium marskości wątroby 1, charakteryzuje się zastąpieniem hepatocytów tkanką łączną i zaburzeniami odpływu żółci (stąd większość objawów);
• trzecia (zdekompensowana marskość wątroby), w której rozwija się nadciśnienie wrotne i niewydolność wątroby, krwawienie, uszkodzenie narządów wewnętrznych i mózgu;
• Czwarty etap aktywności marskości wątroby obejmuje nieodwracalne zaburzenia, w wyniku niewydolności wątroby może wystąpić śpiączka wątrobowa, aw próbkach z biopsji wątroby można wykryć nie tylko tkankę włóknistą, ale także raka.

Marskość portalu jest jedną z najbardziej niebezpiecznych odmian choroby. Swoją nazwę zawdzięcza zaburzeniom krążenia w żyle wrotnej.

Ciśnienie przepływu krwi prowadzi do rozwoju nadciśnienia wrotnego, a 1/5 przypadków choroby przybiera dokładnie taką postać.

Charakterystyczną cechą takiej marskości jest jej niewydolność czynnościowa i nadciśnienie wrotne.

Nie są to jedyne objawy związane z marskością wątroby, ale jej najbardziej charakterystyczne objawy.

Patogeneza marskości wątroby, gdy choroba jest spowodowana upośledzonym krążeniem krwi, jest jednym z najbardziej charakterystycznych przykładów niewydolności funkcjonalnej, która prowadzi do rozwoju choroby, jeśli nie spotyka się z terminowym leczeniem.

Na ostatnim, kakheticheskoy (końcowym) etapie, rozwija się krwawienie, zmniejsza się poziom krwinek.

Niska liczba białych krwinek przyczynia się nie tylko do postępu innych chorób, ale także do podatności na wirusy, bezradności przed ich atakiem.

Leczenie i rokowanie

Zdecydowanie mówiąc o rokowaniu, można poznać tylko wszystkie objawy choroby i obraz subkliniczny u indywidualnego pacjenta.

Na przykład etiologia nie zawsze umożliwia nawet drastyczne leczenie (częściowe lub całkowite przeszczepienie wątroby).

Obecność niebezpiecznego czynnika wirusowego czyni taki środek bezużytecznym, ponieważ ponownie wpływa na wątrobę, a narząd dawcy umiera jeszcze szybciej niż jego własny.

Optymalne rokowanie można uzyskać na początkowym, wyrównanym etapie, jeśli pacjent zauważy na czasie rozmyte objawy i wystąpił o pomoc medyczną.

Patogeneza marskości wątroby nie jest ogólnym opisem z monotonnym obrazem rozwoju, ale indywidualnym procesem, w którym należy wziąć pod uwagę wszystkie opcje: główny prowokator, choroby współistniejące, czynniki komplikujące, wiek i stan pacjenta.

Im wcześniej choroba zostanie zdiagnozowana, tym mniej przypadków naruszenia hepatocytów i tym bardziej prawdopodobne jest wstrzymanie procesu.

Umożliwia to uniknięcie zmian morfologicznych, a zatem zapobieganie zaburzeniom czynnościowym, które powodują szybką śmierć.

Marskość wątroby. Etiologia. Patogeneza. Klasyfikacja. Klinika Leczenie. 977

OBWÓD WĄTROBY jest przewlekłą postępującą chorobą charakteryzującą się uszkodzeniami zarówno miąższu, jak i narządów z zwyrodnieniem komórek wątroby, guzkową regeneracją tkanki wątroby, rozwojem tkanki łącznej, rozproszonym przegrupowaniem struktury płatkowej i układu naczyniowego wątroby, przerostem siateczkowo-śródbłonkowych elementów wątroby i śledziony oraz objawami klinicznymi. przepływ krwi wzdłuż dróg wewnątrzwątrobowych, wydalanie żółci, przepływ żółci, zaburzenia czynnościowe wątroby, objawy hipersplenizm. Występuje stosunkowo często, częściej u mężczyzn, głównie w średnim i starszym wieku.

Etiologia. Marskość wątroby może rozwinąć się po wirusowym zapaleniu wątroby; z powodu niedożywienia (zwłaszcza białek, witamin) i zaburzeń metabolicznych (w cukrzycy, nadczynności tarczycy) i przewlekłego alkoholizmu; na podstawie choleo-miednicy z długotrwałym uciskiem lub zablokowaniem dróg żółciowych; jako wynik toksycznego lub toksyczno-alergicznego zapalenia wątroby; ze względu na konstytucyjne predyspozycje rodzinne; przewlekłe naciekanie wątroby pewnymi substancjami, po których następuje reakcja zapalna (hemochromatoza, dystrofia wątrobowo-mózgowa); na tle przewlekłych zakażeń, czasami - inwazji pasożytniczych.

Przydziel. pierwotna marskość wątroby, a także marskość wątroby. w którym uszkodzenie wątroby jest tylko jednym z wielu przejawów ogólnego obrazu klinicznego choroby: gruźlicy, brucelozy, kiły, chorób endokrynologiczno-metabolicznych, niektórych zatruć, kolagenoz. „Patogeneza. Natychmiastowe uszkodzenie tkanki wątrobowej przez czynnik zakaźny lub toksyczny z przedłużoną ekspozycją na zaburzenia immunologiczne, objawiające się nabyciem białek wątroby przez właściwości antygenowe i rozwój na nie przeciwciał. Pierwotna (cholangiolityczna) marskość żółciowa opiera się na długotrwałej cholestazie wewnątrzwątrobowej. naruszenie odpływu żółci przez zewnątrzwątrobowe przewody żółciowe, zapalenie dróg żółciowych, wytwarzanie przeciwciał przeciwko białkom komórek nabłonkowych dróg żółciowych. We wszystkich typach marskości wątroby, dystrofii i rozwoju martwicy hepatocytów zachodzi wyraźna reakcja mezenchymalna, proliferacja tkanki łącznej, powodująca przerwanie struktury zrazikowej wątroby, wewnątrzwątrobowy przepływ krwi, przepływ limfatyczny i przepływ żółci. regeneracja hepatocytów.

Zgodnie z objawami morfologicznymi i klinicznymi, portalowymi, postnecrotycznymi, żółciowymi (pierwotnymi i wtórnymi), wyróżnia się mieszane marskości wątroby; na temat działania procesu - aktywny, postępowy i nieaktywny; w zależności od stopnia upośledzenia funkcjonalnego - kompensowane i dekompensowane. Istnieją także marskość wątroby małych i dużych węzłów oraz jej mieszana wersja.

Objawy, oczywiście. Wraz ze wzrostem lub spadkiem wielkości wątroby charakteryzuje się jej zgrubieniem, towarzyszącą splenomegalią (patrz zespół hepatolienalny), objawami nadciśnienia wrotnego (patrz), żółtaczką (patrz). Często tępy lub bolesny ból w wątrobie, nasilający się po błędach w diecie i pracy fizycznej; objawy dyspeptyczne, świąd spowodowany opóźnionym uwalnianiem i gromadzenie się kwasów żółciowych w tkankach. W badaniu pacjenta ujawniają się objawy wątrobowe charakterystyczne dla marskości wątroby: teleangiektazje naczyniowe (gwiazdki, pająki) na skórze górnej połowy ciała, palpacja dłoni (wątroba dłoni), język lakieru o szkarłatnym kolorze, język wątroby. Często xanthelasma, ksanthomas, palce w postaci podudzia, u mężczyzn - ginekomastia, upośledzony wzrost włosów na brodzie i pod pachami.

Często wykrywa się niedokrwistość, leuko- i trombocytopenię, podwyższony ESR i hiperbilirubinemię, zwłaszcza w marskości żółciowej. Gdy żółtaczka w moczu wykrywa urobilinę, bilirubinę, zmniejsza się zawartość stercobiliny w kale. Należy zauważyć hiperglobulinemię, zmiany w białku, próbki osadów (sublimat, tymol itp.).

Diagnoza jest dokonywana na podstawie obrazu klinicznego, danych laboratoryjnych. Diagnostyka różnicowa z innymi przewlekłymi hepatopatiami (przewlekłe zapalenie wątroby, hepatoza, hemochromatoza itp.), Jak również wyjaśnienie klinicznej i morfologicznej postaci choroby, zapewnienie biopsji nakłucia, echografii i skanów wątroby. Badanie rentgenowskie z zawiesiną siarczanu baru ujawnia żylaki przełyku, szczególnie charakterystyczne dla marskości wrotnej i mieszanej.

Postnecrotyczna marskość wątroby w wyniku rozległej martwicy hepatocytów (częściej u pacjentów poddawanych ciężkim formom wirusowego zapalenia wątroby B). Wątroba jest umiarkowanie powiększona lub zmniejszona, charakterystyka niewydolności wątroby jest charakterystyczna, występuje osłabienie, spadek zdolności do pracy, hipoproteinemia (głównie hipoalbuminemia), hipofibrynogenemia, hipoprotrombinemia i oznaki skazy krwotocznej.

Marskość portalu występuje po wirusowym zapaleniu wątroby, w wyniku alkoholizmu, niedożywienia, rzadziej z innych przyczyn; jego osobliwością jest masywna proliferacja przegrody tkanki łącznej w wątrobie, niedrożność przepływu krwi wzdłuż wewnątrzwątrobowych gałęzi żyły wrotnej. Objawy są powodowane przez nadciśnienie wrotne (patrz), wczesne wodobrzusze, żylaki splotu krwotocznego, przełyku i żył sercowych żołądka, jak również podskórne żyły paraumbiliczne, rozbieżne w różnych kierunkach od pępowiny („głowa Meduzy”). Żółtaczka i zmiany laboratoryjne i biochemiczne występują stosunkowo później. Najczęstszymi powikłaniami są obfite krwawienia z przełyku i żołądka oraz powtarzające się krwawienia hemoroidalne.

Marskość żółciowa występuje na podstawie przedłużającej się niepowikłanej choroby dróg żółciowych i objawia się żółtaczką, hiperbilią, rubinemią, świądem skóry i gorączką w niektórych przypadkach z dreszczami. W surowicy zwiększa się zawartość fosfatazy alkalicznej i cholesterolu, często alfa (dwóch) i beta-globulin.

Marskość mieszana występuje najczęściej, ma wspólne kliniczne i laboratoryjne objawy wszystkich trzech wymienionych powyżej postaci marskości wątroby.

Kompensowana marskość wątroby charakteryzuje się zadowalającym samopoczuciem pacjentów oraz obecnością zmian klinicznych, laboratoryjnych i morfologicznych charakterystycznych dla marskości wątroby, zachowaniem głównych funkcji wątroby. Zdekompensowana marskość wątroby objawia się ogólnym osłabieniem. żółtaczka, nadciśnienie wrotne, zjawiska krwotoczne, zmiany laboratoryjne, wskazujące na zmniejszenie zdolności funkcjonalnej wątroby.

Przebieg nieaktywnej marskości wątroby postępuje powoli (przez wiele lat i dziesięcioleci), okresy długotrwałej remisji są częste, a pacjenci pozostają w zadowalającym stanie zdrowia, a wskaźniki testów wątrobowych są zbliżone do normalnych. W przypadku marskości czynnej postęp choroby jest szybki (kilka lat), kliniczne i laboratoryjne objawy aktywności procesu (gorączka, hiperglobulinemia, podwyższone OB, przesunięcia osadów białkowych) są znaczące.

Nieuregulowany styl życia, systematyczne naruszanie diety, nadużywanie alkoholu przyczynia się do procesu aktywacji w wątrobie.

Końcowy okres choroby, niezależnie od postaci marskości wątroby, charakteryzuje się postępem objawów czynnościowej niewydolności wątroby z wynikiem śpiączki wątrobowej.

Rokowanie jest niekorzystne z czynną marskością wątroby, nieco lepsze (pod względem oczekiwanej długości życia i czasu zachowania zdolności do pracy) - z nieaktywnym, kompensowanym. W przypadku wtórnej marskości żółciowej rokowanie zależy w dużej mierze od przyczyn niedrożności przewodu żółciowego (guza, kamienia itp.) I możliwości ich eliminacji. Rokowanie u pacjentów z krwawieniem z żylaków przełyku i żołądka w historii pogarsza się; tacy pacjenci żyją nie dłużej niż 1-1,5 lat i często umierają z powodu ponownego krwawienia.

Zapobieganie. Zapobieganie zapaleniu wątroby i epidemii, racjonalne odżywianie, skuteczny nadzór sanitarny i techniczny w branżach związanych z truciznami hepatotropowymi, walka z alkoholizmem. Terminowe leczenie przewlekłego zapalenia wątroby i chorób występujących w cholestazie.

Leczenie z czynną zdekompensowaną marskością wątroby i występowaniem powikłań jest w szpitalu. Przypisz odpoczynek w łóżku, dieta. Wraz ze wzrostem aktywności pokazane są hormony.

W przypadku ostrego krwawienia z żylaków przełyku - pilna hospitalizacja w szpitalu chirurgicznym.

W nieaktywnej marskości wątroby przeprowadza się obserwację pacjentów (co najmniej 2 razy w roku), dietę, regularne posiłki, ograniczenie ćwiczeń fizycznych (zwłaszcza w przypadku marskości wrotnej). Alkohol jest zabroniony. Przydatne 1-2 razy w roku kursy terapii witaminowej.

Marskość żółciowa jest przewlekłą postępującą chorobą charakteryzującą się uszkodzeniami zarówno miąższu, jak i zrębu narządu z degeneracją komórek wątroby, regeneracją guzkową tkanki wątroby, rozwojem tkanki łącznej, rozproszonym przegrupowaniem struktury zrazikowej i układem naczyniowym wątroby.

Etiologia i patogeneza:

Marskość żółciowa rozwija się z powodu niedrożności wewnątrzwątrobowych i pozawątrobowych dróg żółciowych i ich zapalenia, co prowadzi do zastoju żółci (cholestazy). Cholestaza jest często spowodowana przewlekłym zapaleniem dróg żółciowych, któremu towarzyszy deformacja i niedrożność wewnątrzwątrobowych i pozawątrobowych dróg żółciowych - pierwotna marskość żółciowa. Inne przyczyny prowadzą również do cholestazy: kompresji (z guzem) lub przedłużonej blokady dużych (pozawątrobowych) przewodów żółciowych, robaków pasożytniczych - wtórnej marskości żółciowej. Czynniki wymiany i wydzielania wewnętrznego mogą również powodować rozwój marskości wątroby (nadczynność tarczycy, cukrzyca).

W niektórych przypadkach etiologia marskości wątroby jest mieszana, choroba występuje w wyniku jednoczesnego narażenia organizmu na kilka czynników. Ten sam czynnik uszkadzający może prowadzić do powstawania różnych morfologicznych wariantów marskości, a różne czynniki etiologiczne mogą prowadzić do podobnych zmian morfologicznych.

W niektórych przypadkach przyczyna marskości jest nieznana. Jednak u pacjentów z tą kategorią nie można wykluczyć przeniesienia postaci wirusowego zapalenia wątroby.

Patogeneza choroby w wielu przypadkach wiąże się z długoterminowym bezpośrednim wpływem czynnika etiologicznego (wirusa, zatrucia) na wątrobę i upośledzonym krążeniem krwi w nim. Punktem wyjściowym procesu patologicznego jest uszkodzenie hepatocytów. Śmierć miąższu powoduje aktywną reakcję tkanki łącznej, która z kolei ma drugorzędny efekt uszkadzający nienaruszone hepatocyty i prowadzi do powstawania martwicy schodkowej - oznak przejścia przewlekłego zapalenia wątroby do marskości wątroby.

Nacieki zapalne rozciągające się od pól portalowych do centralnych części zrazików prowadzą do rozwoju sinusoidalnego bloku portozyny. Proces zapalny w marskości wątroby występuje z wysoką aktywnością fibroplastyczną, przyczyniając się do powstawania włókien kolagenowych. Konsekwencją tych procesów jest zakłócenie dopływu krwi do komórek wątroby: pojawiająca się tkana łącząca przegroda łącząca żyły centralne z drogami portalowymi zawiera zespolenia naczyniowe, przez które krew jest odprowadzana z żył centralnych do układu żył wątrobowych, omijając miąższ zrazikowy. Ponadto rozwijająca się tkanka włóknista mechanicznie ściska naczynia żylne w tkance wątroby; Taka reorganizacja łożyska naczyniowego wątroby powoduje rozwój nadciśnienia wrotnego.

Uwaga: Powyższe procesy przyczyniają się do powstania błędnego koła: martwica - zapalenie - neofibrillogeneza - upośledzony dopływ krwi do hepatocytów - martwica. W rozwoju nadciśnienia wrotnego największe znaczenie ma kompresja gałęzi żyły wrotnej z węzłami regenerujących hepatocytów lub przerośniętej tkanki włóknistej.

Nadciśnienie wrotne jest przyczyną rozwoju przetoki porto-kawalowej, wodobrzusza i powiększenia śledziony. Oprócz stagnacji, proliferacja tkanki łącznej i hiperplazja elementów siateczkowo-limfocytowych przyczyniają się do wzrostu śledziony. Nadciśnienie wrotne prowadzi również do znacznego obrzęku błony śluzowej jelit.

Zaburzenia immunologiczne są również ważne w postępie przewlekłych chorób wątroby i rozwoju marskości wątroby, przejawiające się w nabywaniu komórek wątroby o właściwościach antygenowych i wytwarzaniu do nich przeciwciał przez zmodyfikowane pierwotne działanie pewnych pierwiastków białkowych. Kompleksy „AG + AT”, wiążące się z hepatocytami, z góry określają ich dalsze uszkodzenia w przebiegu procesów immunologicznych.

Obraz kliniczny:

Na początku choroby przypomina przewlekłe zapalenie wątroby. Potem następuje etap uformowanej marskości wątroby, który zostaje zastąpiony dystroficznym lub końcowym etapem. W początkowych stadiach choroby istnieją pewne różnice kliniczne między różnymi typami choroby. W końcowym etapie różnice te zostają usunięte. W marskości żółciowej żółtaczka jest wczesnym objawem. Nadciśnienie wrotne rozwija się w końcowej fazie choroby. Wątroba jest znacznie powiększona, gładka, bolesna. Funkcjonalna niewydolność wątroby występuje w końcowym etapie. Często palce mają kształt pałeczek; kolor paznokci białawy. Obserwowana osteoporoza, bóle stawów.

Klinika marskości zależy również od fazy choroby. W fazie nieaktywnej ogólny stan nie ulega pogorszeniu. Skargi o nieostrych ogólnych słabościach, zmniejszonej wydajności; Niepewne zjawisko niestrawności żołądkowej i jelitowej - ciężkość po jedzeniu w nadbrzuszu, prawe podbrzusze, utrata apetytu, wzdęcia. Obiektywnie: twardówka subterteric, podniebienie miękkie, rzadziej skóra, pojedyncze „gwiazdki naczyniowe”, umiarkowane przekrwienie dłoni. Wątroba jest powiększona, jej krawędź jest spiczasta. Często powiększona śledziona. Powiększone żyły odpiszczelowe są widoczne na przedniej ścianie brzucha.

Diagnostyka różnicowa:

Dzięki poszerzonemu obrazowi choroby rozpoznanie marskości wątroby nie jest skomplikowane.

• marskość wątroby, w przeciwieństwie do zapalenia wątroby, charakteryzuje się nieodwracalnością zmian morfologicznych w wątrobie, w wyniku czego obraz kliniczny stopniowo postępuje. Zespół nadciśnienia wrotnego i objawy niewydolności wątroby łączą się. Charakteryzuje się zwartą konsystencją wątroby, ostrością dolnego marginesu, trwałym i wyraźnym wzrostem śledziony, subterterycznością. W badaniach laboratoryjnych określa się ostre naruszenie zdolności funkcjonalnej wątroby: wzrost aktywności LDH, spadek aktywności cholinesterazy, gwałtownie dodatnie reakcje próbek sedymentacyjnych. Bardzo często diagnostyka różnicowa marskości i zapalenia wątroby jest przeprowadzana na podstawie danych z biopsji punkcji.

• ziarniniakowe uszkodzenie wątroby - z kiłą, gruźlicą, brucelozą - występuje na tle specyficznej zmiany w innych narządach; biopsja wątroby ujawnia specyficzne ziarniniaki.

• pierwotny rak wątroby, zwłaszcza w obecności splenomegalii (z powodu zakrzepicy naczyniowej guza w żyle wrotnej), wodobrzusze, powiększenie wątroby, jest często trudne do odróżnienia od marskości wątroby. Rozpoznanie ustala się z uwzględnieniem następujących objawów: krótki okres choroby - od 4 do 6 miesięcy, asymetryczne powiększenie wątroby (głównie prawy płat), jej gęsta konsystencja, zakrzepica guza w portalu i żyła główna dolna, przerzuty do płuc, węzły chłonne, nadnercza, kręgosłup.

• Pseudocirroza typu pick (z wyciskaniem zapalenia osierdzia): występuje na tle powiększonej śledziony, uporczywego wodobrzusza, hipoalbuminemii, obrzęku. Różnice diagnostyczne to: puls paradoksalny, obrzęk żył szyjnych, wysokie ciśnienie żylne, oporność na wodobrzusze, zmiany w EKG (możliwe jest zmniejszenie napięcia zębów, zmniejszenie i odwrócenie fali T w wielu odprowadzeniach, czasem migotanie przedsionków). Radiograficznie - serce o normalnej wielkości ze zmniejszoną pulsacją; na roentgenocomogram - bez pulsacji.

• pęcherzykowate lub wielokomorowe zapalenie błony śluzowej wątroby: uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza i w prawym nadbrzuszu. Ból nie jest wyraźny. Połowa pacjentów ma eozynofilię. Charakterystyczną cechą jest „wyjątkowa gęstość” powiększonej wątroby. Wraz z upadkiem guza - gorączka i leukocytoza. Pod koniec - kacheksja. Choroba jest mylona z guzem złośliwym, dopóki nie zostanie zdiagnozowany antygen echinokokowy.

Leczenie:
Leczenie pacjentów z różnymi postaciami marskości wątroby na etapie kompensacji polega głównie na zapobieganiu dalszemu uszkodzeniu wątroby, wysokokalorycznej, pełnowartościowej diety z wystarczającą ilością białka i witamin w diecie, ustalając klarowne 4-5 posiłków dziennie. Alkohol jest zabroniony. Należy również zwrócić uwagę na właściwą organizację reżimu pracy.
W okresie dekompensacji leczenie jest koniecznie przeprowadzane w szpitalu. Zaleca się leczenie dietą, stosuje się preparaty kortykosteroidowe (15–20 mg / dobę prednizolonu lub równoważne dawki triamcynolonu) i witaminy. Kortykosteroidy są przeciwwskazane w marskości wątroby, powikłanej rozszerzaniem się żył przełyku i połączeniem marskości z wrzodami żołądka i dwunastnicy, refluksowym zapaleniem przełyku. Gdy wodobrzusze przepisuje się dietę z ograniczeniem soli i okresowym przyjmowaniem leków moczopędnych. Aby zapobiec krwawieniu z przełyku do żołądka u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym, leczenie chirurgiczne nakłada się na nałożenie dodatkowych zespoleń portocaval, które zmniejszają ciśnienie w portalu, a zatem w żyłach przełykowych.
Występowanie ostrego krwawienia z przełyku w marskości wątroby wymaga pilnej hospitalizacji pacjenta w szpitalu chirurgicznym oraz środków nadzwyczajnych w celu zatrzymania krwawienia (napięta tamponada przełyku przez przełyk, za pomocą specjalnej trójkanałowej sondy z wypełnieniem powietrzem i ściskania żył balonem, terapią hemostatyczną).
W nieaktywnej marskości z objawami niewydolności wątroby przepisywane są preparaty wątrobowe (syrepar, 23 ml domięśniowo lub dożylnie, 1 raz dziennie, anty-anemone, campolone itp.). Przy aktywnej marskości wątroby leki te nie są przepisywane, ponieważ mogą zwiększać uczulenie na tkankę wątroby i przyczyniać się do jeszcze większej aktywacji procesu. Dobry efekt daje długie przyjęcie Essentiale (12 kapsułek 3 razy dziennie). W ciężkiej niewydolności wątroby leczenie przeprowadza się jak w śpiączce wątrobowej.
W pierwotnej marskości żółciowej stosuje się pełnowartościową dietę bogatą w witaminy, zwłaszcza witaminy A, O i K. Preparaty kwasu liponowego mają pewien wpływ, a cholestyramina (polimer, który wiąże kwasy żółciowe w jelicie i zapobiega ich wchłanianiu) w celu zmniejszenia bolesnego świądu.
W wtórnej marskości żółciowej stosuje się leczenie chirurgiczne w celu wyeliminowania blokady lub kompresji przewodu żółciowego wspólnego, ustalenia przepływu żółci i zaniku żółtaczki.

Marskość wątroby. Klasyfikacja. Etiologia. Patogeneza. Klinika Leczenie.

przewlekła postępująca rozlana choroba poliologiczna z uszkodzeniem hepatocytów, zwłóknieniem i reorganizacją architektury wątroby, prowadząca do powstawania nieprawidłowych strukturalnie węzłów regeneracyjnych, nadciśnienia wrotnego i rozwoju niewydolności wątroby.

Jest to ostatni etap procesów zapalnych-martwiczych i zwyrodnieniowych-martwiczych w miąższu.

4 miejsce w strukturze śmiertelności.

Klasyfikacja:

1. mały węzeł - mikronowy (średnica węzłów mniejsza niż 3 mm)
2. gruba - makronodularna (ponad 3 mm)
3. mieszane

Etiologia:

1. wirusy
2. lkogol
3. zaburzenia metaboliczne
4. długotrwała cholestaza
5. LS
6. niedożywienie
7. zapalenie wątroby

Patogeneza.

Martwica hepatocytów lub GI jest punktem wyjścia. Martwica jest bodźcem do regeneracji, bliznowacenia z tkanki łącznej, stają się coraz bardziej i pojawiają się zaburzenia ukrwienia - nadciśnienie wrotne.

Klinika:

1. asteniczny
2. bolesne
3. dyspeptyczny
4. cytolityczny
5. immuno-zapalny
6. zespół hipersplenizmu
7. cholestatyczny
8. krwotoczny

Mała forma węzła. Nie może być żadnych dolegliwości, ze wzrostem nadciśnienia wrotnego, głównymi zespołami są niestrawność żołądkowa i jelitowa (utrata apetytu, nudności, wymioty, biegunka) i zespół asteniczny (osłabienie, zwiększone zmęczenie). Zespół bólowy - uczucie ciężkości i bólu w prawym nadbrzuszu.
Wzrost brzucha, krwawienia z nosa, krwawienie z żył przełyku. Obecność objawów wątrobowych: pajączki, rumień palmatologiczny. Powiększona wątroba, jej krawędź jest spiczasta, konsystencja jest gęsta. W stadium żółtaczki dekompensacyjnej, utrata masy ciała, głowa meduzy, obrzęk, powiększenie śledziony, wodobrzusze. KLA: niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość. BH: zwiększona bilirubina i hiperproteinemia. Do wykrywania żylaków przełyku - esophagogastroduodenoscopy. Rekteroskopia-ekspansja żył hemoroidalnych. USG: wątroba i splenomegalia.

Formularz SKD. Częściej wirusowo. W pierwszym zespole cytolitycznym i niewydolności wątroby, nadciśnienie wrotne łączy się w późniejszym terminie. Żółtaczka, gorączka, asteniczne, zespoły dyspeptyczne. BH: zwiększona bilirubina, LDH, obniżony poziom cholesterolu, protrombina. KLA: zwiększony ESR, przesunięcie w lewo. Hiperplenis rzadko.

KRZYŻ WĄTROBY

Marskość wątroby jest przewlekłą rozlaną zmianą charakteryzującą się zaburzoną normalną architekturą zrazikową wątroby w wyniku zwłóknienia i tworzenia strukturalnie nieprawidłowych węzłów regeneracji, które powodują rozwój czynnościowej niewydolności wątroby i nadciśnienia wrotnego. Marskość wątroby jest jedną z głównych przyczyn śmierci

4 miejsce w strukturze śmiertelności mężczyzn powyżej 40 roku życia w Stanach Zjednoczonych. W ostatnich latach obserwuje się tendencję do wzrostu zachorowalności i śmiertelności z powodu marskości wątroby na Ukrainie.

ETIOLOGIA KRZYŻU WĄTROBY

W rozwoju marskości wątroby najważniejszą rolę odgrywa wirusowe zapalenie wątroby typu B, C, D, G. Odmawia się możliwości rozwoju marskości wątroby w innych chorobach zakaźnych (kiła, gruźlica, malaria itp.), Jak również inwazje pasożytnicze. Uważa się, że tylko schistosomatoza może przyczyniać się do rozwoju marskości wątroby. Drugim czynnikiem etiologicznym jest alkohol. Przyczyny marskości wątroby obejmują również różne egzogenne hepatotoksyny: trucizny produkcyjne, leki, mikotoksyny itp. Opisano przypadki marskości wątroby po zażyciu metotreksatu, zatrucie CC14. Ważną przyczyną marskości wątroby jest autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Marskość wątroby może rozwinąć się na tle zastoju żylnego spowodowanego przedłużającą się ciężką prawostronną niewydolnością serca (zwężenie osierdzia lub niewydolność zastawki trójdzielnej) lub niedrożnością przepływu krwi w żyłach wątrobowych (zespół Budd-Chiari), jak również ich drobnymi konsekwencjami (choroba żylno-oczna). W rozwoju marskości wątroby ustalono etiologiczną rolę genetycznie uwarunkowanych zaburzeń metabolizmu żelaza (hemochromatoza), miedzi (dystrofia wątrobowo-mózgowa), niedoboru α1-antytrypsyny, zaburzeń metabolizmu węglowodanów (galaktozemii, glikogenozy). Jednocześnie u niektórych pacjentów z marskością wątroby (ponad 26%), nawet przy starannym badaniu, nie jest możliwe określenie przyczyny choroby (marskość kryptogenna).

Patogeneza marskości wątroby

Patogeneza marskości wątroby jest ściśle związana z jej etiologią, która nakłada szczególny wpływ na charakter zmian morfologicznych w wątrobie. Czynniki etiologiczne (alkohol, infekcja wirusowa, wady metaboliczne itp.) Powodują martwicę hepatocytów. Jednocześnie reakcje autoimmunologiczne na lipoproteiny wątrobowe mają pewną wartość. Przy masywnej martwicy podświadomości, jak również rozprzestrzenianiu się martwicy od środka płatków do przewodu wrotnego (mostkowata martwica porto-centralna), płat zapada się pod wpływem ciśnienia wewnątrzwątrobowego - utraty przestrzeni, którą zajmował wcześniej miąższ. Odzyskiwanie tkanki wątroby w tym samym czasie staje się niemożliwe. W rezultacie zbliżają się drogi portalowe i żyły centralne, zaczyna się proliferacja tkanki łącznej. Przetrwające hepatocyty lub fragmenty zrazików wątrobowych regenerują się i tworzą regenerujące się węzły, które wraz z resztkami zachowanego miąższu tworzą pseudo-segmenty. Pseudo-podziały są obszarami miąższu, które są pozbawione zwykłej promieniowej orientacji beleczek do żyły centralnej. W środku pseudoklinu, w przeciwieństwie do normalnych zrazików, nie odsłaniają one żył centralnych, a na obwodzie nie ujawniają dróg portalowych.

Ogniska zregenerowanego miąższu i przerośnięte pasma tkanki łącznej ściskają naczynia krwionośne, zwłaszcza cienkościenne żyły wątrobowe, zaburza się mikrokrążenie, następuje obliteracja naczyń żylnych. Wzrost ciśnienia wewnątrzwątrobowego (2–5 razy wyższy niż norma), szybkość przepływu krwi przez portal zmniejsza się, objętościowy przepływ krwi w wątrobie zmniejsza się o 30–70%. Jednocześnie sploty tkanki łącznej, stopniowo rosnące głęboko w miąższu, łączą drogi portalowe ze strefą centralną zrazików. W rezultacie płat wątrobowy jest rozdrobniony, naczynia portalowe są połączone z gałęziami żyły wątrobowej, tworząc zespolenia tętniczo-żylne (przetoki). W przypadku tych anastomoz krew z żyły wrotnej jest wysyłana bezpośrednio do układu żyły wątrobowej, z pominięciem miąższu wątroby, co gwałtownie zakłóca natlenienie i odżywianie komórek wątroby i nieuchronnie prowadzi do pojawienia się nowej martwicy. Tak więc postęp marskości wątroby jest rodzajem reakcji łańcuchowej: martwica - regeneracja - restrukturyzacja łożyska naczyniowego - niedokrwienie miąższu - martwica.

Obecnie nie ma jednej klinicznej klasyfikacji marskości wątroby. Klasyfikacja zaproponowana w V Panamerykańskim Kongresie Gastroenterologów w Hawanie (1956), według której wyróżniono post-nekrotyczną, portalową i żółciową marskość wątroby, okazała się niedoskonała. W związku z tym na Międzynarodowej Konferencji Normalizacji Nomenklatury i Klasyfikacji Chorób Wątroby w Acapulco (1974) podjęto decyzję o klasyfikacji marskości wątroby zgodnie z zasadą etiologiczną, a także na podstawie zmian morfologicznych. W tym samym czasie marskość wątroby została podzielona na mikronową (o średnicy węzłów do 3 mm), makronodularną (o średnicy węzłów powyżej 3 mm) i zmieszaną. Ze względu na fakt, że w praktyce klinicznej, przy diagnozowaniu i przepisywaniu leczenia, należy wziąć pod uwagę nie tylko etiologię, patogenezę, cechy morfologiczne, ale także stadium, aktywność procesu i obecność powikłań, klasyfikacja powinna odzwierciedlać wszystkie te wskaźniki: 1. Przez etiologię: - wirusową, - alkoholowe, - toksyczne, - związane z wrodzonymi zaburzeniami metabolicznymi, - związane ze zmianami w drogach żółciowych (pierwotna i wtórna marskość żółciowa), - marskość kryptogenna. 2. W zależności od stopnia aktywności procesu: - podostre (zapalenie wątroby-marskość), - szybko postępujące (aktywne), - powoli postępujące (aktywne), - ospałe, - utajone. 3. Stadium choroby w zależności od stopnia upośledzenia czynnościowego (według kryteriów Childe-Pugh - Child-Pugh - hipoalbuminemia, zmniejszenie wskaźnika protrombiny, hiperbilirubinemia, encefalopatia wątrobowa, wodobrzusze): A - kompensowane, B - kompensowane, C - dekompensowane. 4. Zgodnie z obrazem morfologicznym: - mikrocząsteczkowy, - makroskładnikowy, - mieszany. 5. Powikłania: - krwawienie z przełyku do żołądka, - niewydolność wątroby (encefalopatia O, I, II, III stadium, śpiączka), - samoistne puchliny brzuszne-zapalenie otrzewnej, - zakrzepica żyły wrotnej, - zespół wątrobowo-nerkowy, - rak wątrobowokomórkowy.

Morfologiczne objawy marskości wątroby są zwykle przypisywane ciężkości zmian dystroficznych i regeneracyjnych w miąższu, częstości nacieków komórkowych w zrębie, niejasności granic między regeneracjami węzłowymi a wewnętrzną tkanką łączną. Dla skompensowanego (początkowego) stadium marskości wątroby, charakterystyczna jest początkowa reorganizacja architektury wątroby z ogniskowymi strukturami pseudolabularnymi i pojedynczymi węzłami regeneracyjnymi, w przypadku subskompensowanej występuje głęboka reorganizacja architektury wątroby z obecnością wielu regenerujących się węzłów otoczonych dojrzałą tkanką łączną. W zdekompensowanym stadium marskości wątroby, zwykle znaczny spadek objętości miąższu występuje z utratą struktury zrazikowej i wyraźną przewagą zwłóknienia. Klinika wszystkich form marskości ma wiele wspólnych cech. W większości przypadków choroba zaczyna się stopniowo. Pacjenci zwykle skarżą się na osłabienie, zmęczenie, zmniejszenie lub utratę zdolności do pracy, częste objawy dyspeptyczne: utrata lub brak apetytu, nudności, mniej wymiotów, uczucie pełności, ciężkość lub przepełnienie, zwłaszcza po jedzeniu, w nadbrzuszu i prawym nadbrzuszu, może wystąpić łagodny ból, rozdęcie brzucha, słaba tolerancja na tłuste potrawy i alkohol, biegunka. Zaburzenia snu, drażliwość są szczególnie charakterystyczne dla marskości alkoholowej. Pacjenci cierpią na swędzenie skóry, bóle stawów, gorączkę. Występują krwawienia z nosa, rzadziej hemoroidy, obniżone widzenie wieczorem („nocna ślepota” - hemeralopia). Inne charakterystyczne objawy marskości obejmują pojawienie się zaburzeń hormonalnych: impotencja, ginekomastia u mężczyzn, zaburzenia cyklu miesiączkowego, zmniejszenie libido u kobiet, jak również utrata masy ciała, aż do kacheksji w końcowej fazie. Skóra pacjentów ma szarawo-zabarwiony kolor, można zaobserwować subterteryczność lub ciężką żółtaczkę, szczególnie w przypadku wirusowej lub żółciowej marskości wątroby. Na skórze mogą występować ślady drapania, w ciężkich przypadkach - krwotok. Czasami telangiektazje pojawiają się na skórze (pająkowate poszerzenia tętnic - „pajączki”, po raz pierwszy opisane przez S. Botkina). Często występuje również przekrwienie dłoni, czasem z żółtawym zabarwieniem („palma wątrobowa”), aw rzadszych przypadkach - zmiana paznokci w postaci szkieł zegarkowych, lekko wyraźne pogrubienie dystalnych paliczków palców („pałki”). Jednym z najczęstszych obiektywnych objawów jest powiększenie wątroby. W większości przypadków wątroba ma zwartą konsystencję, ostrą krawędź, małą lub bezbolesną. U niektórych pacjentów możliwe jest badanie dotykowe powierzchni guzkowej (szczególnie w przypadku zmian makronodularnych wątroby). W końcowej fazie choroby można zauważyć zmniejszenie wielkości wątroby. Śledziona jest powiększona u ponad połowy pacjentów. W odległych stadiach marskości wątroby może objawiać się wodobrzusze i obrzęki obwodowe. Pojawienie się wodobrzusza jest zwykle poprzedzone wzdęciami związanymi z wzdęciami, które rozwinęły się w wyniku pogorszenia absorpcji gazów w jelitach z naruszeniem krążenia wrotnego. W procesie progresji wszystkich etiologicznych typów marskości obserwuje się następującą dynamikę wymienionych objawów. Skompensowany etap marskości wątroby (grupa A według Childa-Pugha) charakteryzuje się klinicznie występowaniem zaburzeń asocjatywnych i dyspeptycznych, dolegliwości bólowych w prawym nadbrzuszu. Wątroba jest powiększona, ma nierówną powierzchnię, bolesna w dotyku. Możliwe jest zwiększenie aktywności aminotransferaz, zmian we wskaźnikach próbek białek i osadów oraz frakcji białkowych krwi. Podczas skanowania wykrywa się powiększenie wątroby i umiarkowanie zwiększoną akumulację radionuklidu w śledzionie. Jednak najbardziej wiarygodnymi kryteriami diagnostycznymi są biopsja nakłucia wątroby lub laparoskopia z ukierunkowaną biopsją i późniejsze badanie histologiczne biopsji.

Etapowi subkompensacji (grupa B Childe-Pugh) towarzyszy szybki, klinicznie wyraźny postęp choroby. Na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia czynnościowe wątroby: żółtaczka, umiarkowanie nasilone objawy krwotoczne, ginekomastia, przemijający wodobrzusze. U większości pacjentów nie tylko wątroba jest powiększona, ale także śledziona, osiągając znaczne rozmiary. Biochemiczne badania krwi wskazują na znaczny spadek poziomu albuminy i gwałtowny wzrost zawartości frakcji globulin, test tymolowy osiąga wysoką liczbę, poziom protrombiny i cholesterolu jest zmniejszony. Niektórzy pacjenci mają objawy hipersplenizmu (niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość). Niedokrwistość jest często hipochromowa, z natury mikrocytarna, związana ze zwiększoną hemolizą krwinek czerwonych w śledzionie, niedoborem żelaza. W związku z naruszeniem metabolizmu kwasu foliowego i witaminy B12, jak również zahamowaniem aktywności erytropoetycznej szpiku kostnego, może rozwinąć się niedokrwistość hiperchromiczna mikrocytowa. Zwiększona hemoliza erytrocytów wyjaśnia wysoką częstość (30%) powstawania pigmentowych kamieni żółciowych w marskości wątroby. Występowanie trombocytopenii u tych pacjentów wiąże się ze zwiększonym odkładaniem się płytek krwi w śledzionie.

Zdekompensowany etap marskości wątroby (grupa C według Childu-Pugha) charakteryzuje się wyraźną dekompensacją miąższową i / lub naczyniową. Dekompensacja miąższowa objawia się klinicznie jako zespół krwotoczny z plamicą i wybroczynami, rozwój żółtaczki, encefalopatia wątrobowa i śpiączka. W badaniu laboratoryjnym wykrywa się zmniejszenie stężenia albuminy w surowicy, czynników krzepnięcia krwi syntetyzowanych w wątrobie, cholesterolu i cholinesterazy. Objawem dekompensacji naczyniowej są ciężkie powikłania nadciśnienia wrotnego: wyraźna powiększenie śledziony z pełnym obrazem hipersplenizmu (leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość), ze zwiększonym krwawieniem, krwawieniem z żylaków przełyku i żołądka, wyglądem stabilnego przekroju mózgu i reszty pacjenta, którzy są z pacjentem iz krwiobiegiem. przednia ściana brzucha, przepuklina pępkowa.

Na podstawie analizy dużego materiału klinicznego AI Khazanov (1995) podaje następujące cechy aktywności procesu patologicznego w marskości wątroby:

Podostra marskość wątroby (marskość wątroby) jest początkowym etapem rozwoju marskości wątroby na tle ostrego zapalenia wątroby.

Szybko postępująca (aktywna) marskość wątroby. Istnieją wyraźne kliniczne, biochemiczne i morfologiczne oznaki wysokiej aktywności procesu patologicznego w wątrobie. Szybko rozwija się nadciśnienie wrotne i zaburzenia czynności wątroby.

Powoli postępująca (aktywna) marskość wątroby. Kliniczne objawy aktywności nie są jasno wyrażone. Znaczenie wyraźnej pieczęci i najniższego marginesu wątroby, powiększonej śledziony. Wszyscy pacjenci zauważyli zmianę parametrów biochemicznych stanu czynnościowego wątroby i zapisali morfologiczne oznaki aktywności. Nadciśnienie wrotne, funkcjonalna niewydolność wątroby rozwija się powoli, stosunkowo często z wieloletnią obserwacją, odnotowuje się rozwój raka wątrobowokomórkowego.

Powolna (leniwa) marskość wątroby. Kliniczne objawy aktywności u większości pacjentów są nieobecne, biochemiczne obserwuje się tylko w okresach zaostrzenia procesu patologicznego. Morfologiczne oznaki aktywności wyrażone umiarkowanie. Nadciśnienie wrotne rozwija się bardzo powoli, niewydolność czynnościowa wątroby przy braku powtarzających się uszkodzeń, z reguły nie występuje. Z powikłań marskości wątroby można zaobserwować pierwotny nowotwór wątroby.

Utajona marskość wątroby. Pacjenci nie mają klinicznych, biochemicznych i morfologicznych oznak aktywności. Nadciśnienie wrotne i niewydolność wątroby z reguły nie rozwijają się. Diagnoza jest dokonywana na podstawie badania histologicznego próbek biopsji wątroby.

Zróżnicowanie różnych etiologicznych wariantów marskości wątroby opiera się na kompleksie danych klinicznych i epidemiologicznych oraz wynikach badań laboratoryjnych i instrumentalnych odzwierciedlających objawy zespołów cytolitycznych, mezenchymalno-zapalnych, cholestatycznych, jak również zespołów niewydolności wątroby i nadciśnienia wrotnego.

Wirusową etiologię choroby potwierdza identyfikacja specyficznych markerów. Tak więc na marskość wątroby spowodowaną wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) wskazuje obecność HBV DNA, HBeAg, HBsAg, IgM anty-HBc i IgG we krwi pacjentów, wykrywanie markerów wątroby pochodzenia wirusowego w próbkach biopsji wątroby. Ustalono większą częstość występowania marskości spowodowanej przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C (HCV), zwłaszcza genotypu I. Potwierdzenie rozpoznania jest wskazaniem RNA HCV i przeciwciał przeciwko HCV w surowicy. Marskość wątroby o etiologii wirusowej charakteryzuje się długim przebiegiem z różnymi wskaźnikami postępu, powtarzającymi się zaostrzeniami powstającymi spontanicznie lub pod wpływem czynników prowokujących. W przypadku marskości związanej z HCV, charakteryzującej się długim okresem utajonym, w którym nie jest rozpoznawany, ale po wystąpieniu objawów klinicznych następuje szybki postęp procesu. Wirus zapalenia wątroby typu D (HDV) ma wysoką marskość wątroby, w której pojawienie się morfologicznych objawów marskości wątroby jest rejestrowane już w pierwszych 1-2 latach choroby. Przebieg kliniczny charakteryzuje się szybką progresją z wysoką śmiertelnością. W surowicy takich pacjentów wykrywa się RNA HDV, przeciwciała przeciwko klasom HDV M i G oraz HBsAg. HDAg jest często określany w próbkach z biopsji wątroby. Aktywna faza wirusowej marskości wątroby charakteryzuje się odpowiedzią na temperaturę, hipergammaglobulinemią, hipoalbuminemią, zwiększonym ESR, wzrostem testu tymolowego, wzrostem zawartości immunoglobulin G, M i A, uczuleniem limfocytów T na ludzką lipoproteinę oraz wzrostem poziomów AlAT i AsAT. Wzrost zawartości globulin gamma do 30% i próbki tymolu do 8 U jest typowy dla umiarkowanych i bardziej znaczących zmian - dla wyraźnej aktywności marskości wątroby. Spadek poziomu albuminy poniżej 30% i wskaźnik protrombiny mniejszy niż 50% uważa się za niekorzystny znak prognostyczny (S.N. Sorinson, 1998). Dynamiczna kontrola zawartości alfa-fetoproteiny w surowicy krwi może mieć pewną wartość w przewidywaniu zagrożenia powstawania marskości genezy wirusa.

Rys. Objawy marskości wątroby. Rumień dłoniowy

Marskość alkoholowa potwierdzona jest wskazaniem przedłużonego nadużywania alkoholu, wcześniejszego ostrego alkoholowego zapalenia wątroby. Niezbędne są neurologiczne i somatyczne objawy alkoholizmu. Alkoholową etiologię marskości wątroby potwierdza kombinacja objawów morfologicznych, takich jak naciek tłuszczowy hepatocytów, małe zmiany chorobowe, zwłóknienie komórek wątrobowych. W późniejszym etapie często występuje makronodularna odmiana marskości, a zwyrodnienie tłuszczowe znika. Histologicznie wykryto odkładanie się centrolobularnego hialinowego Mallory'ego, ogniskowe naciekanie granulocytami neutrofilowymi wokół hepatocytów, otyłość hepatocytów o dużej kropli, zwłóknienie okołokomórkowe. Skompensowany etap marskości alkoholowej charakteryzuje się zwykle łagodnym objawem. Wątroba jest powiększona, o gładkiej powierzchni, często hepatomegalia jest pierwszym i jedynym objawem choroby. Na etapie kompensacji, objawy niedożywienia, miopatia, przykurcz Dupuytrena, pozawątrobowe objawy naczyniowe, wzrost ślinianek przyusznych, utrata włosów i zanik jąder. W miarę postępu procesu ujawniają się wyraźne objawy nadciśnienia wrotnego: żylaki przełyku i żyły hemoroidalne, wodobrzusze. Przewlekły alkoholizm determinuje również obecność takich objawów klinicznych i zespołów jak alkoholowe zapalenie żołądka (nudności i wymioty rano, ból w nadbrzuszu), enteropatia alkoholowa (biegunka), neuropatia alkoholowa (parestezje, zmniejszona wrażliwość, zanik mięśni), alkoholowe zapalenie mięśni (ból i osłabienie mięśni szkieletowych), miokardiopatia alkoholowa, zaburzenia równowagi pokarmowej (zaczerwienienie, cheiloza), zaburzenia psychiczne. Pacjenci z alkoholową marskością wątroby wykazują niedokrwistość, dysproteinemię, zwiększone stężenie bilirubiny i umiarkowany wzrost aktywności aminotransferaz. Zaburzenia immunologiczne nie są wyraźne, ale w niektórych przypadkach występuje wyraźny wzrost zawartości immunoglobulin klasy A. W stadium dekompensacji marskości alkoholu pacjenci są wyczerpani, rozwija się ciężka niewydolność wątroby z żółtaczką, zespół krwotoczny, gorączka, stabilny wodobrzusze. Powikłania takie jak wodobrzusze, zapalenie otrzewnej, śpiączka wątrobowa, krwawienie z przewodu pokarmowego itp. Często łączą się, szczególnie szybko postępujący jest charakterystyczny dla marskości wątroby, rozwijającej się na tle autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Choroba występuje częściej u młodych kobiet lub w okresie menopauzy, czemu towarzyszą reakcje autoimmunologiczne, hipergammaglobulinemia, wskaźniki wysokiej aktywności zespołu cytolitycznego, zmiany wieloukładowe, wyraźne zmiany martwicze w tkance wątroby. Szczególną postacią marskości związaną z długotrwałymi zmianami w drogach żółciowych jest marskość żółciowa. Występuje pierwotna i wtórna żółciowa marskość wątroby.

Pierwotna żółciowa marskość wątroby (PBC) jest przewlekłą postępującą chorobą wątroby, która występuje w cholestazie wewnątrzwątrobowej, charakteryzująca się zniszczeniem wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, zapaleniem wrotnym i zwłóknieniem, przyczyniając się do rozwoju marskości i niewydolności wątroby.

Chociaż etiologia PBC jest nieznana, jej mechanizm rozwojowy jest związany z reakcjami autoimmunologicznymi skierowanymi przeciwko antygenom zgodności tkankowej (HLA) komórek nabłonka przewodowego. U pacjentów z PBC odnotowano występowanie genotypów HLA-DR2, DR3 i DR8. Przeważnie kobiety w wieku powyżej 40 lat są chore (stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 10: 1). Badanie morfologiczne ujawnia autoimmunologiczne zniszczenie małych wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, którym towarzyszy zastój żółci, zwłóknienie dróg wrotnych, zaburzona architektura wątroby i pojawienie się węzłów regeneracji. PBC charakteryzuje się nadmiernym gromadzeniem miedzi w wątrobie. Początkowy etap PBC charakteryzuje się pojawieniem się objawów cholestazy: swędzenie skóry występuje, co staje się trwałe, a zwłaszcza wzrasta w nocy. W pierwszych etapach żółtaczka może być nieistotna lub nawet nieobecna, pacjenci skarżą się na zwiększone zmęczenie, ogólne złe samopoczucie, ból w prawym nadbrzuszu. Skóra jest sucha, ze śladami drapania, nabiera szarawobrązowej pigmentacji, która jest związana z hipowitaminozą A. Wielkość wątroby jest zwiększona. Autoimmunologiczna natura procesu patologicznego determinuje układową naturę zmian w PBC, która objawia się w postaci zapalenia skórno-mięśniowego, autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, nadczynności przytarczyc, bólów stawów, neuropatii obwodowej, kwasicy kanalikowej nerek i nadmiernej wydzieliny trzustkowej. Związane z chorobami PBC obejmują reumatoidalne zapalenie stawów, twardzinę skóry, zespół Sjogrena i błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych. W badaniu laboratoryjnym, zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej i gamma-glutamylotranspeptydazy w surowicy, hiperlipemii i hipercholesterolemii, wykryto umiarkowanie zwiększoną aktywność aminotransferaz w surowicy. Specyficzna definicja przeciwciał antymitochondrialnych. W miarę postępu procesu obserwuje się żółtaczkę, często obserwuje się blaszki miażdżycowe na skórze - żółto-brązowe płytki zlokalizowane na powiekach (xantelamma), a także na dłoniach, łokciach, kolanach, klatce piersiowej, plecach (ksanthomy) związane z miejscowym odkładaniem śródskórnym cholesterol. Charakterystycznym objawem są pierścienie Kaiser-Fleischner. Są to brązowe pierścienie na obwodzie rogówki związane z akumulacją miedzi. Możesz wykryć „pajączki”, „dłonie wątroby”, zmiany palców w postaci pałeczek perkusyjnych. Wątroba jest zawsze znacznie powiększona, gęsta, śledziona jest wyczuwalna. Pojawiają się objawy nadciśnienia wrotnego. Charakteryzuje się zmianami w układzie kostnym wynikającymi z naruszenia metabolizmu wapnia, bólu pleców i żeber, wzrost nasad kości, patologiczne złamania. Wraz z osteoporozą i osteomalacją możliwy jest rozwój proksymalnej miopatii. W późnych stadiach PBC może rozwinąć się kifoza. Badanie rentgenowskie ujawnia zniszczenie, odwapnienie kręgosłupa, żebra. Typowa jest utrzymująca się hiperblirubinemia, hipercholesterolemia, podwyższone poziomy beta globuliny. Aktywność fosfatazy alkalicznej jest 10 razy wyższa niż normalnie, kwasy żółciowe w surowicy są zwiększone, wykrywane są wysokie poziomy IgM we krwi i przeciwciała antymitochondrialne. Zawartość supresorów limfocytów T we krwi maleje.

Wtórna żółciowa marskość wątroby (VBC) rozwija się z powodu niedrożności dróg żółciowych. W tym samym czasie istnieją 3 poziomy bloków: 1) lobar - od fusus wrota do głównej brodawki dwunastnicy (wrodzona atrezja i hipoplazja przewodowa, kamica żółciowa, guzy, zwężenia przewodu żółciowego wspólnego, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych); 2) zrazikowe - wewnątrz wątroby, ale poza zrazikami (atrezja lub aplazja przewodów międzyzębowych, wewnątrzwątrobowe zapalenie dróg żółciowych); 3) kanalikowy (wrodzona wada w syntezie kwasów żółciowych, cholestaza lekowa; BI Shulutko, 1993). Mechanizm rozwoju VBC przypisuje się temu, że znaczny wzrost ciśnienia w kanale i toksyczny wpływ nadmiernej zawartości bilirubiny przyczyniają się do występowania ciężkiej i rozległej martwicy hepatocytów, po której następuje masowe zwłóknienie sklerotyczne. Jednocześnie samorozwój nie jest typowy dla VBTC, a wyeliminowanie przeszkód może nawet przyczynić się do odwrotnego rozwoju procesu. Klinicznie, objawia się w postaci świądu, żółtaczki, bólu w prawym nadbrzuszu. W związku z naruszeniem odpływu żółci rozwijają się odchody acholiyi i stolca, a wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, K) jest osłabione. Powiększona wątroba i śledziona. W przeciwieństwie do PBC, zazwyczaj nie ma wzrostu IgM w surowicy. Na tle VBTC częściej występują ropnie wątroby i pylephlebitis. Ważnym objawem VBT jest niepełne wypełnienie. Z całkowitą niedrożnością marskość wątroby nie ma czasu na rozwój, ponieważ pacjent umiera z powodu ostrej niewydolności wątroby.

Zdekompensowany etap, niezależnie od postaci marskości wątroby, charakteryzuje się postępem objawów niewydolności funkcjonalnej hepatocytów z wynikiem śpiączki wątrobowej, jak również rozwojem ciężkiego nadciśnienia wrotnego z wodobrzuszem i krwawieniem z żylaków przełyku i żołądka. W zależności od ciężkości uszkodzenia wątroby występuje mała niewydolność wątroby (hepatodepresja), w której występują zaburzenia funkcji metabolicznych wątroby, którym nie towarzyszy encefalopatia, oraz duża niewydolność wątroby (hepatarsia), w której głębokie zmiany w metabolizmie wątroby w połączeniu z innymi zmianami patologicznymi prowadzą do rozwój encefalopatii wątrobowej.

Encefalopatia wątrobowa jest zespołem potencjalnie odwracalnych zaburzeń psychicznych i nerwowo-mięśniowych spowodowanych ciężką niewydolnością wątroby. Encefalopatia wątrobowa u pacjentów z marskością wątroby może rozwinąć się z powodu ekspozycji na czynniki rozdzielające, które obejmują: krwawienie z przewodu pokarmowego, zakażenia, w tym bakteryjne zapalenie otrzewnej; przyjmowanie środków uspokajających i uspokajających; spożycie alkoholu; nadmierne użycie białek zwierzęcych; chirurgia innych chorób; paracentezę z usunięciem dużej ilości płynu puchlinowego; warstwowanie wtórnej infekcji.

W patogenezie encefalopatii wątrobowej i śpiączki u niektórych pacjentów czynnik przerzutów krwi z przełyku przeważa przy względnie korzystniejszym rokowaniu i przewlekłym przebiegu nawrotowym, w innych jest to czynnik ciężkiej niewydolności wątroby miąższowej z niekorzystnym rokowaniem, chociaż marskość wątroby obejmuje oba czynniki. Encefalopatia wątrobowa jest wynikiem ekspozycji na endogenne neurotoksyny, które normalnie są inaktywowane w wątrobie, zaburzeń równowagi aminokwasów i zmian w działaniu neuroprzekaźników i ich receptorów. Amoniak zajmuje czołowe miejsce wśród endogennych substancji cerebrotoksycznych. W przypadku encefalopatii wątrobowej szybkość metabolizmu amoniaku i innych toksyn w wątrobie jest znacznie zmniejszona. Ponadto amoniak przedostaje się do krwiobiegu przez zespolenia port-jamę, omijając wątrobę. Następnie amoniak w postaci niezjonizowanej (1–3% całkowitego amoniaku we krwi) łatwo przenika przez barierę krew-mózg, wywierając toksyczny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy.